謝贊兵 李子祺 黃冠銀

1 惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科 516100 廣東惠州

單純性腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率可達(dá)50%［1］，一般無(wú)癥狀。當(dāng)囊腫較大時(shí)，可出現(xiàn)壓迫腎實(shí)質(zhì)的癥狀，表現(xiàn)為腰痛、感染、尿路梗阻、血尿及腎功能受損。一般無(wú)需特殊處理，但當(dāng)囊腫大于4 cm 或有出血、繼發(fā)疼痛、壓迫梗阻或癌變時(shí)才需要外科干預(yù)治療，常見(jiàn)的治療方法包括囊腫穿刺注射硬化劑、開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)［2］，囊腫穿刺注射硬化劑治療復(fù)發(fā)率可高達(dá)80%；而開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大；腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)由于微創(chuàng)、治療效果確切成為腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法［3］。經(jīng)皮腎鏡在泌尿外科常用于腎結(jié)石取石治療，有學(xué)者報(bào)道將經(jīng)皮腎鏡用于單純性腎囊腫的治療［4-6］，本研究團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中將經(jīng)皮腎鏡用于單純性腎囊腫治療，現(xiàn)將其與腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2017 年1 月－2018 年1 月于惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院泌尿外科收治的單純性背側(cè)外生型腎囊腫共90 例作為研究對(duì)象，男63 例，女27 例，年齡（40.3±15.4）歲。囊腫直徑（5.8±3.0）cm，囊腫均為單側(cè)，其中左側(cè)50 例，右側(cè)40 例，均經(jīng)腎臟彩超或CT 確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎臟彩超或腎臟CT 確診為單純性腎囊腫，并接受手術(shù)治療的患者；②愿意入組研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心肝腎功能不全者；②伴有腎惡性病變、中度腎積水者；③術(shù)后失訪者。本研究征得患者及家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。將納入研究的患者根據(jù)手術(shù)方式分成兩組，即經(jīng)皮腎鏡組和腹腔鏡組，每組45 例，經(jīng)皮腎鏡組接受B 超引導(dǎo)下雙通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎囊腫，腹腔鏡組行常規(guī)腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮腎鏡雙通道治療腎囊腫：在硬膜外麻醉或腰麻下行雙通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎囊腫，麻醉成功后，患者取俯臥位，在B 超定位引導(dǎo)下用兩根穿刺針穿入腎囊腫處，兩根穿刺針相距3～5 cm，置入斑馬導(dǎo)絲，將一個(gè)穿刺通道擴(kuò)張至F18，另一個(gè)穿刺通道擴(kuò)張至F16，置入通道鞘后吸凈囊液，從F16鞘置入抓鉗提起囊壁，從F18鞘置入鈥激光或電切棒，在腎鏡監(jiān)視下對(duì)囊壁進(jìn)行切除和止血，留置引流管。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)：患者全麻后采用腹膜后入路，在腋中線髂棘上20 mm 處行15 mm 切口，逐層分離探入腹膜后間隙，置入氣囊，剔除腹膜外脂肪，切開(kāi)腎周筋膜，明確囊腫位置后，切開(kāi)囊腫壁并吸凈囊液，留置引流管，縫合切口。

1.3 細(xì)胞因子的測(cè)定

對(duì)兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 采集肘靜脈血5 mL，測(cè)定①C 反應(yīng)蛋白（C-relation Protein，CRP）：使用CRP 快速檢測(cè)試劑盒（南京基蛋生物科技有限公司），采用免疫比濁法測(cè)定；②白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）：使用IL-6定量檢測(cè)試劑盒（北京熱景生物科技有限公司），采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；③降鈣素原（procalcitonin，PCT）：由PCT 檢測(cè)試劑盒（南京基蛋生物科技有限公司）采用干式免疫熒光法測(cè)定。CRP 參考值＜14.5 mg/L，PCT 參考值＜0.05 μg/L，IL-6 參考值＜7 ng/L。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組患者性別、年齡、BMI 指數(shù)、囊腫直徑、囊腫位置、麻醉方式等一般臨床資料；比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h 疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用、復(fù)發(fā)率、術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（血尿、感染、尿瘺）等術(shù)中情況；比較兩組患者的CRP、IL-6、PCT。

1.5 隨訪

對(duì)兩組患者術(shù)后每半年隨訪一次，通過(guò)電話和門(mén)診的方式及進(jìn)行，每次行腎臟彩超檢查，隨訪內(nèi)容包括囊腫復(fù)發(fā)情況。共隨訪1 年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.2 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、BMI 指數(shù)、囊腫直徑、囊腫位置等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間具有可比性，經(jīng)皮腎鏡組腰麻35 例，局麻10例，腹腔鏡組全麻45 例，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

經(jīng)皮腎鏡組術(shù)中出血量少于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間均短于腹腔鏡組，術(shù)后12 h 疼痛評(píng)分低于腹腔鏡組，住院費(fèi)用少于腹腔鏡組，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥標(biāo)志物比較

經(jīng)皮腎鏡組與腹腔鏡組CRP、IL-6、PCT 值均呈術(shù)后1 d 升高，至術(shù)后3 d 降低的趨勢(shì)，其中術(shù)后1 d 及3 d，經(jīng)皮腎鏡組CRP、IL-6、PCT 值均顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

腎囊腫是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，好發(fā)于老年人群，約三分之一的60 歲以上人群可通過(guò)彩超發(fā)現(xiàn)腎囊腫［5］。腎囊腫于1986 年首次采用Bosniak分類法描述，一共分為五種類型，Bosniak category Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ［3］，單純性腎囊腫屬于Bosniak category Ⅰ型，也是最常見(jiàn)的一種。腎囊腫影像學(xué)表現(xiàn)呈圓形或卵圓形，彩超上顯示為后方增強(qiáng)的薄壁無(wú)回聲區(qū)，輪廓規(guī)則、邊界清晰，內(nèi)部沒(méi)有隔板或鈣化，注射造影劑后無(wú)強(qiáng)化［6-8］。大多數(shù)腎囊腫患者無(wú)明顯臨床癥狀，當(dāng)囊腫較大時(shí)，可出現(xiàn)疼痛或壓迫梗阻等癥狀，表現(xiàn)為腰痛、集合系統(tǒng)受壓變形、腎積水梗阻和感染等。對(duì)囊腫＞4 cm，有壓迫梗阻癥狀，或有疼痛癥狀的患者，可采用手術(shù)治療［9-10］。

囊腫穿刺注射硬化劑、開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)都是治療腎囊腫常見(jiàn)的方法。由于囊腫壁上皮有分泌功能，若單純穿刺抽吸囊液，囊壁上皮仍可持續(xù)分泌，故該術(shù)式囊腫復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)90%以上［11］。注入硬化劑雖可促進(jìn)囊壁粘連，但仍有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能的原因有：注射硬化劑前囊液未抽吸完全，殘存囊液稀釋硬化劑進(jìn)而影響治療效果，囊腫過(guò)大，酒精和囊壁接觸時(shí)間不足等［3］。開(kāi)放手術(shù)需要開(kāi)腹，對(duì)組織創(chuàng)傷較大，患者預(yù)后較慢。腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)由于微創(chuàng)，治療效果確切，成為腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但該治療方式仍需建立手術(shù)通道，術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如腹膜后血腫、周圍組織臟器損傷、高碳酸血癥、腸梗阻、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。鄧畢華等［12］比較了腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓翻轉(zhuǎn)術(shù)和去頂減壓術(shù)治療腎囊腫，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、引流管拔除時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓翻轉(zhuǎn)術(shù)復(fù)發(fā)率顯著低于去頂減壓術(shù)。胡永文等［13］報(bào)道，輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)引流術(shù)較后腹腔鏡下囊腫去頂術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血更少、術(shù)后恢復(fù)更快，兩種術(shù)式術(shù)后發(fā)熱率與復(fù)發(fā)率相當(dāng)。王星淵等［14］將彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)與腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫進(jìn)行Meta 分析，共納入14 篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺硬化治療手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后住院時(shí)間更短、并發(fā)癥更少、治療費(fèi)用低，但復(fù)發(fā)率高于腹腔鏡去頂減壓術(shù)，兩種術(shù)式在術(shù)中出血量和治療有效率上無(wú)顯著差異。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者炎癥標(biāo)志物比較

然而，腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫仍存在一些不足，比如：手術(shù)需要全麻、手術(shù)費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、可能引起組織或器官損傷等。在長(zhǎng)期的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡也同樣可用于單純性腎囊腫的治療，而且與腹腔鏡去頂減壓術(shù)相比，表現(xiàn)出如下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中無(wú)需全麻、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，療效肯定；②術(shù)中僅采用腎鏡通道切口，創(chuàng)傷?。虎坌g(shù)中可通過(guò)雙通道置入抓鉗，方便切除囊壁和止血；④術(shù)中可同時(shí)處理同側(cè)的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石；⑤手術(shù)費(fèi)用低。張歡等［4］報(bào)道了20 例用經(jīng)皮腎鏡用于多囊腎合并腎結(jié)石的治療，發(fā)現(xiàn)總結(jié)石清除率83.33%，術(shù)中、術(shù)后無(wú)顯著并發(fā)癥發(fā)生。楊文增等［5］報(bào)道了50 例腎囊腫合并腎結(jié)石的治療情況，一期結(jié)石取凈48 例（96%）。龐桂建等［6］報(bào)道了腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓同期直視下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石合并腎囊腫23 例，術(shù)后結(jié)石總?cè)袈?1.3%（21/23），一期結(jié)石完全清除率82.6%（19/23），腎盂梗阻解除率100%。

本研究通過(guò)收集90 例單純性腎囊腫患者，分成兩組，一組接受經(jīng)皮腎鏡治療，另一組接受腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療，兩組在一般臨床資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，經(jīng)皮腎鏡組腰麻35 例，局麻10 例，腹腔鏡組全部接受全麻。研究發(fā)現(xiàn)兩組在復(fù)發(fā)率、術(shù)后發(fā)熱及并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)皮腎鏡與腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫療效相當(dāng)，這與報(bào)道結(jié)果相近［4-6］。但經(jīng)皮腎鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后12 h 疼痛評(píng)分及住院費(fèi)用均優(yōu)于腹腔鏡組，表面經(jīng)皮腎鏡創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間更短、恢復(fù)更快、疼痛更輕、費(fèi)用更低，可用于單純性腎囊腫的手術(shù)治療。

CRP 和IL-6 是組織損傷和炎癥的早期標(biāo)志物，常用于評(píng)估炎癥和組織損傷。CRP 是種急性時(shí)相蛋白，由肝臟在組織損傷或感染時(shí)釋放。在炎癥感染，外科手術(shù)及非感染所致的炎癥反應(yīng)中，表達(dá)常升高［15］。IL-6 是由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等產(chǎn)生的細(xì)胞因子，作為組織損傷早期的敏感標(biāo)志物，在機(jī)體發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)，其與機(jī)體損害成比例升高［16-17］。經(jīng)皮腎鏡組與腹腔鏡組術(shù)前CRP 和IL-6 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后1、3 d 均有顯著上升，但經(jīng)皮腎鏡組在術(shù)后1、3 d 顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05）；這可能與腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)組織創(chuàng)傷較經(jīng)皮腎鏡大有關(guān)。PCT 是與早期感染有關(guān)的標(biāo)志物，可反映術(shù)后早期感染情況［18-19］。經(jīng)皮腎鏡組與腹腔鏡組PCT 在術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1、3 d 均有顯著上升，但術(shù)后1、3 d 經(jīng)皮腎鏡組顯著低于腹腔鏡組，說(shuō)明腹腔鏡組術(shù)后早期感染發(fā)生率高于經(jīng)皮腎鏡組，這與腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱比率高于經(jīng)皮腎鏡組的結(jié)果也相一致。

綜上所述，我們?cè)贐 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎鏡治療單純性腎囊腫可取得與腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)同樣的效果，但創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。