李云飛 龔云 張少峰 甘偉 張正龍 季輝華 陳勝 王天寶 劉云

湖北省十堰市人民醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科442000 湖北十堰

重復(fù)腎是一種較常見的泌尿系先天性畸形，發(fā)病率約為1/1 500，女性發(fā)病率為男性的2 倍［1］，它是由胚胎期輸尿管芽發(fā)育不良所致，其具有兩套相互獨(dú)立的集合系統(tǒng)和輸尿管，分別稱為上位腎和下位腎，并根據(jù)其輸尿管是否完全分離并各自引流其屬腎臟尿液，分為完全性重復(fù)腎和不完全性重復(fù)腎。若兩根輸尿管在進(jìn)入膀胱前合并為一支和只有一個(gè)開口，則為不完全性重復(fù)腎，反之，則為完全性重復(fù)腎［2］。當(dāng)重復(fù)腎的上位腎出現(xiàn)重度腎積水導(dǎo)致無功能或合并反復(fù)的尿路感染時(shí)，可將上位腎連同其輸尿管一并切除［3-4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)具有開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)特點(diǎn)，已漸趨取代開放手術(shù)。但這一手術(shù)具有較高的漏尿風(fēng)險(xiǎn)，且當(dāng)前無標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防術(shù)后漏尿的關(guān)鍵性技術(shù)。因此如何設(shè)計(jì)和完善術(shù)中的關(guān)鍵步驟來避免術(shù)后漏尿發(fā)生是許多學(xué)者關(guān)注的問題，2015 年5月－2018 年6 月，我們采用后腹腔鏡下重復(fù)腎半腎切除術(shù)治療重復(fù)腎患者12 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入患者12 例，男4 例，女8 例，中位年齡40.5 歲（32～68 歲）。左側(cè)7 例，右側(cè)5 例。12 例均為上位腎積水，完全性重復(fù)腎8 例，不完全性重復(fù)腎4 例。8 例因腰腹部疼痛就診，2 例因反復(fù)泌尿系感染就診，2 例體檢發(fā)現(xiàn)重度腎積水入院。所有患者術(shù)前血肌酐平均值為（76.3±16.2）mmol/L。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均有CTU和CTA等影像檢查確診為重復(fù)腎；術(shù)前總腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷記錄資料不全或無隨訪資料；術(shù)前患者存在嚴(yán)重心、肺、肝及凝血功能障礙疾病。本研究得到湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。所有病例均由同一術(shù)者主要完成。

1.2 手術(shù)方法及關(guān)鍵技術(shù)

患者在全身麻醉+氣管插管后取健側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。常規(guī)于腋后線第12 肋緣下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下，分別置入10、10 和5 mm Trocar，根據(jù)術(shù)中需要于腋中線肋緣下或腋后線Trocar 旁置入一個(gè)5 mm Trocar 作為輔助操作器械使用。去除腹膜外脂肪并取出體外，擴(kuò)大手術(shù)視野，然后按以下關(guān)鍵技術(shù)步驟實(shí)施：①結(jié)扎及離斷上位腎血管：縱行切開腎周筋膜分離腰大肌與腎周脂肪間間隙，找到相對(duì)擴(kuò)張的上位腎輸尿管。向上游離輸尿管至腎門處，游離腎動(dòng)脈至其2 級(jí)分支，識(shí)別供應(yīng)重復(fù)腎的上位腎動(dòng)、靜脈，將其近心端放置1 枚Hem-o-lok，遠(yuǎn)心端用超聲刀慢檔離斷，離斷前充分游離上、下位腎腎周脂肪顯露腎臟，先用哈巴狗鉗試夾血管5 min 觀察正常腎臟有無缺血性改變，若正常腎顏色變黑，則放棄該血管，再仔細(xì)沿1 級(jí)腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離，直至找到供應(yīng)重復(fù)腎的2 級(jí)分支血管（圖1A）。②上位腎實(shí)質(zhì)切除：在處理上位腎血管后，明顯可見一無血供的蒼白上位腎與顏色紅潤的正常下位腎分界線，沿分界線靠上位腎約1 cm 處用超聲刀將其切除，注意不要損傷下位腎（圖1B）。③上位腎集合系統(tǒng)剝離及輸尿管切除：分離鉗提起上位腎集合系統(tǒng)，用超聲刀鈍性結(jié)合銳性分離出集合系統(tǒng)與腎實(shí)質(zhì)之間的間隙直至腎盂處，連同上位腎輸尿管一并切除，若為完全性重復(fù)腎，應(yīng)盡可能將輸尿管分離至骼血管以下結(jié)扎離斷，若為不完全性重復(fù)腎，則分離至輸尿管匯合處前1 cm 處結(jié)扎離斷，注意在游離輸尿管時(shí)由于病變輸尿管與正常輸尿管同鞘，超聲刀盡可能靠近擴(kuò)張病變的上位腎輸尿管分離，避免損傷正常輸尿管的血液循環(huán)（圖1C）。④創(chuàng)面縫合止血：將剝離集合系統(tǒng)后保留的上位腎實(shí)質(zhì)，用2-0 Quill 倒刺線連續(xù)拉攏縫合止血，不留死腔（圖1D）。完成上述關(guān)鍵步驟后檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，將切除物放入自制標(biāo)本袋，從第12 肋下穿刺孔取出。在腹膜后留置引流管1根，縫合各穿刺孔及皮膚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件錄入并分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)（年齡和隨訪時(shí)間）用中位數(shù)表示?；颊呤中g(shù)前后血肌酐和GFR 采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12 例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間平均（153±35）min，術(shù)中出血量平均（80±25）mL。術(shù)后平均住院（8.5±1.5）d，漏尿1 例，繼發(fā)出血1 例，無再次手術(shù)病例。中位隨訪9 個(gè)月（6～36 個(gè)月），繼發(fā)尿性囊腫1 例，余患者術(shù)前原有癥狀消失，剩余半腎功能良好，術(shù)后1 個(gè)月檢測SCr 平均（76.5±20.7）mmol/L 和殘余半腎GFR平均（32.0±8.3）mL/min，與術(shù)前相應(yīng)患者SCr平 均（76.3±16.2）mmol/L 及GFR 平 均（27±10.8）mL/min 相 比，差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。泌尿系CT 或彩超均顯示原重復(fù)腎消失。

3 討論

圖1 后腹腔鏡下重復(fù)腎半腎切除關(guān)鍵性技術(shù)圖解

腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)后最常見并發(fā)癥是術(shù)后漏尿或形成尿性囊腫，漏尿可來源于切除重復(fù)腎時(shí)正常腎臟（一般為下位腎）的損傷，也可來源于殘留的有功能的重復(fù)上位腎集合系統(tǒng)，逆行腎盂造影可鑒別上述兩種漏尿的來源［5］。針對(duì)該手術(shù)術(shù)后高漏尿風(fēng)險(xiǎn)這一并發(fā)癥，我們按步驟采用了本文所述的關(guān)鍵性技術(shù)，臨床療效顯著，可有效防止這一并發(fā)癥。以下就術(shù)中關(guān)鍵性技術(shù)的操作要點(diǎn)作簡要介紹。

3.1 上位腎血管處理

處理上位腎血管的關(guān)鍵在于良好的暴露，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①根據(jù)術(shù)前腎臟CTA 情況明確重復(fù)腎上位腎動(dòng)脈的來源，做到心中有數(shù)，目前研究表明，上位腎蒂的動(dòng)脈一般來源腹主動(dòng)脈發(fā)出一根主干（1 級(jí)腎動(dòng)脈），再分別向上、下發(fā)出分支至上、下位腎。但也可出現(xiàn)以下兩種變異情況，上位腎血管直接來源于腹主動(dòng)脈（變異的1 級(jí)腎動(dòng)脈），極少部分可來源于下位腎主干分支（3級(jí)腎動(dòng)脈）［6-7］。其次，我們選擇了后腹腔鏡途徑，此途徑行半腎切除時(shí)最大的優(yōu)勢在于可以直接迅速地處理腎動(dòng)脈，且游離腎動(dòng)脈時(shí)無腎靜脈的遮擋。尋找腎動(dòng)脈的方法為：進(jìn)入腰大肌與腎周脂肪間的正確平面后，結(jié)合術(shù)前CTA 顯示腎動(dòng)脈的走行，在腰大肌前緣，相當(dāng)于腎臟中極水平，可見一隆起結(jié)構(gòu)，用超聲刀切開此結(jié)構(gòu)表面的脂肪組織，即可見到搏動(dòng)的腎動(dòng)脈，若尋找困難可游離下腔靜脈、左側(cè)生殖靜脈及輸尿管上段來定位尋找，再沿腎動(dòng)脈主干游離至上位腎血管后離斷。本研究中，所有上位腎血管均來源于1 級(jí)腎動(dòng)脈的分支，無上述變異情況存在。②必要時(shí)要巧用A 點(diǎn)穿刺孔，當(dāng)積水量巨大，過度肥胖及腎周脂肪過多或顯露不滿意時(shí)，我們常規(guī)在A 點(diǎn)Trocar 旁置入操作器械進(jìn)行輔助，可減少一個(gè)輔助穿刺孔。若出現(xiàn)漏氣，助手可用濕紗布在A 點(diǎn)穿刺孔周圍封堵或增加氣腹氣量。

3.2 上位腎集合系統(tǒng)剝離

目前研究認(rèn)為，造成術(shù)后長期漏尿及尿性囊腫的發(fā)生，除了上位腎血管未處理外，殘留的上位腎集合系統(tǒng)也是重要因素［8-9］。避免上位腎集合系統(tǒng)殘留，最根本的方法是在術(shù)中將其連同腎盂從腎實(shí)質(zhì)中完整剝離，操作的要點(diǎn)在于正確找到及進(jìn)入上位腎實(shí)質(zhì)與集合系統(tǒng)之間的層面［10］。我們的經(jīng)驗(yàn)是，將上位腎的腎實(shí)質(zhì)在距下位腎上方約1 cm 處離斷切除，適當(dāng)保留部分上位腎實(shí)質(zhì)。這樣一來更有利于在腹腔鏡下夾持上位腎組織而不傷及下位腎組織，從而完成集合系統(tǒng)及腎盂的剝離。其次，被剝離集合系統(tǒng)的腎實(shí)質(zhì)提供的新鮮創(chuàng)面，在縫合后有助于無上皮化的瘢痕愈合，從而防止漏尿的發(fā)生。本研究初期出現(xiàn)漏尿1 例，推斷主要因?yàn)樯衔荒I實(shí)質(zhì)集合系統(tǒng)剝離不徹底所致，給予無水乙醇硬化治療6 周，待引流量減少至20 mL 拔除腹膜后引流管，復(fù)查顯示，腎周形成約一4 cm 尿性囊腫，無腰部疼痛癥狀。隨訪期間囊腫無明顯增大，遂未行處理。

3.3 創(chuàng)面縫合

縫合保留的上位腎實(shí)質(zhì)有兩個(gè)目的，一是通過縫合創(chuàng)面有利于愈合。其次可達(dá)到創(chuàng)面徹底止血。我們采用2-0 Quill 倒刺線在殘留兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)間行對(duì)位縫合緊閉創(chuàng)面，在腎門血管周圍或腎唇部位行鎖邊縫合嚴(yán)密止血。對(duì)于殘存的創(chuàng)面，我們不主張大量及反復(fù)的電凝止血，這樣不但止血效果欠佳，且易傷及下位腎組織。相對(duì)而言，通過縫合關(guān)閉創(chuàng)面效果更佳。本研究中出現(xiàn)1 例患者術(shù)后出血，分析可能是由于術(shù)中切除重復(fù)上位腎時(shí)過于靠近下位腎，殘余腎實(shí)質(zhì)無法行兩側(cè)拉攏縫合，僅行鎖邊縫合，而導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)出血。由于手術(shù)采用后腹腔途徑，血腫具有自限性，給予臥床休息及輸血等保守治療痊愈［11-12］。因此，在重復(fù)腎半腎切除時(shí)，我們建議，在離斷上位腎血管及完整剝離集合系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)保留部分上位腎實(shí)質(zhì)，這樣有利于縫合，減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加術(shù)后漏尿風(fēng)險(xiǎn)。

我們初步總結(jié)了后腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，這些技術(shù)在術(shù)中缺一不可，需規(guī)范性實(shí)施，掌握這些關(guān)鍵技術(shù)可提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后漏尿及出血的發(fā)生率，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用價(jià)值。

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