靳永勝 東冰 賈軍琪 汪峰 張培波 李義 高繼學(xué)

1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科716000陜西延安

2 延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科

首例腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)于1992 年由Gagner 等首次報(bào)道完成，目前已經(jīng)成為絕大部分腎上腺腫瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式［1-2］，并成為直徑≤6 cm 腎上腺腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。但是，對于直徑＞6 cm 腫瘤行腹腔鏡手術(shù)尚有爭議，原因是腫瘤體積較大，操作空間小，表面血管豐富，部分腫瘤與周圍組織粘連較重，視野操作不清，出血較多等。但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)操作日益熟練和成熟，目前腫瘤體積大小已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)選擇 的 絕 對 禁 忌［4］。我 們 對2008 年4 月－2016 年12 月收治的21 例巨大腎上腺腫瘤（直徑＞6 cm）患者行經(jīng)腹腔途徑程序化、解剖性手術(shù)切除，效果滿意，優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析21 例患者的臨床資料，其中男12例，女9 例，年齡20～65 歲，平均（43±9）歲。腫瘤最大直徑為6～12 cm，平均8.9 cm，左側(cè)8 例，右側(cè)13 例。16 例有高血壓病史，1 例有家族遺傳性腎細(xì)胞癌綜合征（Von Hippel-Lindau，VHL）病史。術(shù)前均通過B 超、CT、MRI 等影像學(xué)資料進(jìn)行定位診斷，同時根據(jù)腫瘤與周圍組織關(guān)系預(yù)判惡性程度，并測定內(nèi)分泌激素進(jìn)行定性診斷。本研究已報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前通過典型臨床表現(xiàn)、病史、家族史、內(nèi)分泌激素測定（血皮質(zhì)醇、醛固酮臥立位試驗(yàn)、兒茶酚胺）初步診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤患者15 例，部分無明顯內(nèi)分泌功能或無典型臨床癥者6 例，均按嗜鉻細(xì)胞瘤指南標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況，給予口服酚芐明（10～240 mg/d），10～14 d，若降壓效果不理想，則加用鈣離子拮抗劑聯(lián)合降壓，心率過快者給予口服酒石酸美托洛爾（12.5～25 mg，1～2 次/d），術(shù)前3 d 同時靜脈輸注晶體、膠體擴(kuò)容。以患者血壓正常，無明顯心悸，心率＜80 次/min，四肢末梢皮膚溫暖，體重增加，甲床紅潤等循環(huán)指標(biāo)恢復(fù)正常為擴(kuò)容滿意的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉、體位、Trocar 的建立 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。氣管插管全麻滿意后，行鎖骨下靜脈、橈動脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓和動脈壓。取健側(cè)60～70°側(cè)臥位，抬高腰橋，于臍下緣使用Veress 針建立氣腹，使氣腹壓維持在1.596～1.862 kPa（12～14 mmHg）。首先于腹直肌外緣平臍上緣2～3 cm 水平置入10 mm Trocar 作為鏡頭孔（A 孔），以A 孔為中心（頂點(diǎn)），B、C 孔的體表投影為對稱于腎上腺點(diǎn)之連線作等腰三角形，頂角＞60°，腰長約10～15 cm，直視下于體表腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下各置入直徑10、5 mm Trocar 作為操作孔（B、C 孔），于臍下1～2 cm 腋中或腋前線交匯處置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔（D 孔）（圖1）。

圖1 Trocar 放置示意圖

1.3.2 手術(shù)步驟 手術(shù)方法均采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑，按“5 步法”程序化、解剖性切除。根據(jù)術(shù)前B 超、CT、MRI 等影像學(xué)資料進(jìn)行定位（圖2A，B）。5 步法操作步驟：打開腎周筋膜尋及腫瘤、應(yīng)用三個平面法游離腫瘤、建立血管平面、顯露并切斷中央靜脈、完整切除腫瘤取出標(biāo)本。解剖性分離腫瘤、顯露血管均按三個平面依次從外周向中央游離腫瘤，再建立血管平面，最后清楚顯露中央靜脈，結(jié)扎并切斷。

右側(cè)5 步法詳解：①打開側(cè)腹膜，切斷肝鐮狀韌帶和肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸和十二指腸推向下方，顯露腎周筋膜，縱行打開腎周筋膜，顯露腎上極，暴露腎上腺腫瘤。②遵循“由外向內(nèi)”原則，應(yīng)用三個平面法從外周向中央游離腫瘤。腎臟平面：鈍銳結(jié)合切斷二者之間的連接，大部分滋養(yǎng)血管可以用超聲刀切斷，部分較粗的血管用Hem-o-lok 夾閉，將腎臟下移暴露此平面。肝臟平面：鈍銳性結(jié)合用超聲刀及吸引器仔細(xì)分離，將肝臟上抬，暴露此平面。腹側(cè)平面：此平面為最為重要，毗鄰下腔靜脈，要注意避免損傷，將周圍組織及滋養(yǎng)血管充分游離（圖2C）。③建立血管平面，將下腔靜脈腎段外側(cè)緣向上游離，游離過程中一定要直視下顯露血管，到達(dá)中央靜脈根部。④顯露腎上腺中央靜脈，沿下腔靜脈向上分離即可顯露中央靜脈，仔細(xì)分離，注意損傷，用2個Hem-o-lok 夾閉中央靜脈，必要時近心端可增加1 個Hem-o-lok 阻斷，并切斷中央靜脈（圖2D，E）。⑤完整切除腫瘤，取出標(biāo)本（圖2F）。

左側(cè)5 步法詳解：前序步驟如右側(cè)，三個平面分別為腎臟平面、脾臟平面、腹側(cè)平面，操作如右側(cè)。建立血管平面，于腫瘤腹側(cè)下方游離并顯示左腎靜脈，左腎靜脈較長，仔細(xì)分離后挑起腫瘤即可顯示左側(cè)中央靜脈，必要時游離顯示腹主動脈周圍平面，便于血管顯示。后續(xù)步驟同右側(cè)。腎上腺動脈一般較細(xì)，可超聲刀直接切斷或Hem-o-lok 夾閉切斷。分離腫瘤過程中盡可能在腫瘤周圍脂肪表面沿?zé)o血管解剖平面使用鈍銳結(jié)合進(jìn)行操作，減少對腫瘤的直接刺激，出血也相對較少。

2 結(jié)果

除1 例因腫瘤與周圍組織粘連較重術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余均成功實(shí)施腹腔鏡下經(jīng)腹途徑程序化、解剖性腎上腺腫瘤切除。根據(jù)術(shù)前檢查化驗(yàn)及術(shù)后病理結(jié)果，最后診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤15 例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2 例，腎上腺皮質(zhì)癌2 例，家族遺傳性VHL 綜合征伴發(fā)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1 例（母親為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌），髓樣脂肪瘤1 例。術(shù)中血壓 最 高210/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腫瘤切除后血壓平穩(wěn)。手術(shù)時間50～190 min，平均（90.6±35.4）min，出 血 量30～500 mL，平 均（102.6±19.2）mL，均未輸血。術(shù)后住院5～14 d，平均（7.4±0.6）d，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～42 個月，除1 例改開放皮質(zhì)癌患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移外，余均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

圖2 影像及部分操作步驟

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前腹腔鏡已經(jīng)取代了開放手術(shù)成為腎上腺腫瘤切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對于腎上腺較小的腫瘤更顯其優(yōu)勢，而且許多研究證明應(yīng)用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除較開放手術(shù)顯著降低其并發(fā)癥和死亡率［5-6］。但對于巨大腎上腺腫瘤行腹腔鏡手術(shù)以往曾存在爭議，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟及經(jīng)驗(yàn)的豐富，巨大腎上腺腫瘤切除已不是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)，報(bào)道也越來越多，并取得良好效果［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人手術(shù)更有優(yōu)勢，但其高昂的費(fèi)用使其不能大規(guī)模開展［8］。對于巨大腎上腺腫瘤定義，目前無統(tǒng)一定論，少部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑≥5 cm 為巨大腫瘤［9］，但大部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑＞6 cm 為巨大腫瘤［10-11］，我們主要以腫瘤直徑＞6 cm 為研究對象。

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的入路有經(jīng)后腹腔與經(jīng)腹腔兩種途徑，國內(nèi)術(shù)者以經(jīng)后腹腔途徑應(yīng)用更為廣泛，而國外術(shù)者經(jīng)腹腔途徑更多一些，對于體積較小的腫瘤，兩種入路都較為成熟，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及個人習(xí)慣不同，選擇不同的入路，無明顯優(yōu)劣區(qū)分，都能順利完成手術(shù)［12］。但是對于巨大腎上腺腫瘤來說，經(jīng)后腹腔途徑空間小，解剖標(biāo)志不清楚［13］。我們認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑具有明顯優(yōu)勢：①腹腔比后腹腔空間大，操作空間更大，腫瘤顯露較好，很容易完整分離腫瘤。②血管解剖結(jié)構(gòu)清楚，容易建立血管平面，沿血管解剖標(biāo)志辨認(rèn)和分離中央靜脈，可直視下解剖性完成。③周圍結(jié)構(gòu)清楚，可避免副損傷，清楚地顯露瘤體表面滋養(yǎng)血管，避免大量滲血。我們對21例患者均采用了經(jīng)腹腔途徑入路手術(shù)，20 例獲得了成功，順利完成手術(shù)。

巨大腎上腺腫瘤由于體積較大，部分腫瘤與周圍組織粘連，周圍滋養(yǎng)血管多，血管移位等解剖變異，手術(shù)難度變大，這就要求我們要精細(xì)化、直視下操作、解剖性分離，尋找正確的層面，避免盲目操作而造成負(fù)損傷。為此，我們總結(jié)了“5 步法”程序化操作，解剖性分離腫瘤和顯露血管：“由外向內(nèi)”法，即從外周沿腎上腺腫瘤三個平面分離腫瘤，再建立血管周圍平面，最后沿大血管解剖層面清楚顯露中央靜脈并結(jié)扎。我們應(yīng)用程序化操作后，大大減少了盲目分離腫瘤，使手術(shù)有章可循，按固定程序一步步前進(jìn)，達(dá)到有的放矢的手術(shù)目的，尤其在巨大腫瘤、解剖變異、外周血管較多的情況下，程序化操作給我們帶來清晰的手術(shù)思路?！坝赏庀騼?nèi)”法采用的是先分離瘤體周圍，后處理中央靜脈。對于中央靜脈的處理，Perry 等［14］學(xué)者認(rèn)為先行中央靜脈處理，這樣對術(shù)中血壓控制有益，Zhang 等［15］學(xué)者認(rèn)為先游離腫瘤，最后控制中央靜脈也是安全可行的，張大宏等［16］也認(rèn)為應(yīng)先分離周圍組織，后處理中央靜脈，這樣更有利于保持術(shù)野清晰。我們認(rèn)為，由于巨大腎上腺腫瘤體積較大，表面滋養(yǎng)血管多，中央靜脈牽拉移位，瘤體與周圍組織粘連，直接先控制中央靜脈難度較大，所以先直視下程序化解剖性從瘤體外周分離腫瘤，最后建立血管解剖平面（右側(cè)主要為下腔靜脈平面，左側(cè)主要為左腎靜脈、腹主動脈平面），水到渠成自然顯露中央靜脈，這樣避免盲目分離造成周圍組織的損傷和滋養(yǎng)血管的出血。在分離腫瘤時，盡量不直接鉗夾瘤體，而是將腫瘤表面脂肪輕輕提起，避免腫瘤過度活動造成血壓波動，同時告知麻醉醫(yī)師配合控制血壓，遇到表面滋養(yǎng)血管用超刀離斷，較粗血管可用Hem-o-lok 夾閉，有滲血可用小紗塊輕壓止血。右側(cè)用舉肝器將肝臟充分挑起暴露。對于巨大腫瘤我們必須考慮到其惡性腫瘤的可能，術(shù)中盡量保持包膜的完整性，一旦惡性腫瘤的包膜破裂，可造成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［17］。本組1 例患者術(shù)中粘連較重，改開放手術(shù)，術(shù)后證實(shí)為惡性腫瘤，1 例為VHL 綜合征，術(shù)后診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤。

總之，腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑5 步法具有有操作空間大、解剖清楚、操作精細(xì)、血管顯露好、出血少、對腫瘤刺激性小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，此手術(shù)方式適合巨大腎上腺腫瘤切除，安全可行，值得推廣。