李坤旺　馮智英　樊理華　陳苗妙　章玲賓　吳繼敏　徐巧敏　游敏吉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)小劑量右美托咪定對(duì)老年直腸癌Dixon手術(shù)患者圍術(shù)期胰島素抵抗及術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法 選擇2016年3月～2017年6月我院收治的老年開(kāi)腹直腸癌Dixon手術(shù)患者50例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各25例，右美托咪定組（DEX組）麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈微泵注射0.5 μg/kg右美托咪定，然后以0.2 μg/（kg·h）維持至關(guān)腹;對(duì)照組微泵注射等容量0.9%氯化鈉注射液至關(guān)腹。于麻醉開(kāi)始前30 min（T0）、手術(shù)開(kāi)始后1 h（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）采取靜脈血樣，測(cè)定血糖（BG）、胰島素（INS）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的濃度，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），觀察兩組患者術(shù)畢至睜眼時(shí)間和術(shù)畢至拔管時(shí)間，術(shù)畢、術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜息視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），伯格曼舒適度評(píng)分（BCS），圍術(shù)期芬太尼使用量、術(shù)后按壓患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）次數(shù)，術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，DEX組T1～3時(shí)血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低（P<0.05）。兩組患者蘇醒時(shí)間（術(shù)畢至睜眼時(shí)間和術(shù)畢至拔管時(shí)間）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DEX組患者術(shù)畢、術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），BCS舒適度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），芬太尼使用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05）;DEX組術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）。 結(jié)論 小劑量右美托咪定能有效減輕老年直腸癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;老年;直腸癌根治術(shù);胰島素抵抗;術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0125-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of low-dose dexmedetomidine on perioperative insulin resistance and postoperative recovery in elderly patients with Dixon surgery for rectal cancer treated. Methods Fifty patients with selective Dixon surgery for open rectal cancer from March 2016 to June 2017 were enrolled. They were randomly divided into two groups， each of 25 cases， The dexmedetomidine group was treated with micro pump injection of 0.5 μg/kg dexmedetomidine 15 min before anesthesia induction， and then maintained at 0.2 μg/（kg·h） until closing the abdomen. The control group was treated with micro pump injection of 0.9% sodium chloride until closing the abdomen. The venous samples （BG） were taken at 30 minutes before the start of anesthesia （T0）， 1 hour after the start of surgery （T1）， 1 hour after surgery （T2）， and 24 hours after surgery （T3）. The concentrations of blood glucose （BG）， insulin （INS）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected. And the insulin resistance index （HOMA-IR） was calculated. The time from the end of the operation to the blink of the eye and the time from the end of the operation to the extubation of two groups were observed. The resting visual analogue scale（VAS） and Bergman Comfort Score（BCS） at the end of surgery， 2 hours， 4 hours， 8 hours， 12 hours after surgery， and 24 hours after surgery were observed. Perioperative fentanyl use， the number of compressing the intravenousanalgesia pump （PCIA） of paitents， the first exhaust time of the intestine after surgery， and the length of hospital stay were analyzed. Results Compared with that of the control group， the blood glucose， serum insulin， IL-6， TNF-α concentration and HOMA-IR were lower in the DEX group at T1-T3 （P<0.05）. There was no significant difference in the recovery time between the two groups （from the end of the operation to the blink of the eye and from the end of the operation to the extubation）（P>0.05）. The VAS pain scores of the patients in the DEX group were lower than those in the control group at the end of surgery， 2 hours， 4 hours， 8 hours after surgery， and 12 hours after surgery（P<0.05）， and the BCS comfort score was higher than that of the control group （P<0.05）. The amount of fentanyl usage and the number of PCIA compressions at 24 hours after operation were lower than those in the control group（P<0.05）. The first exhaust time of the intestine and hospitalization time in the DEX group were shorter than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Low-dose dexmedetomidine can effectively alleviate perioperative insulin resistance in elderly patients with rectal cancer， which is beneficial to postoperative recovery.

[Key words] Dexmedetomidine; Senile; Radical resection of rectal cancer; Insulin resistance; Postoperative recovery

隨著社會(huì)人口老齡化，越來(lái)越多的老年直腸疾病患者接受手術(shù)治療。術(shù)前胰島素（insulin，INS）敏感的患者在結(jié)直腸等大手術(shù)應(yīng)激后90%以上發(fā)生胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[1]，老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更加明顯[2]。IR可影響機(jī)體代謝，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利[1]。IR的產(chǎn)生與機(jī)體炎性反應(yīng)的增加顯著相關(guān)。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）用于心內(nèi)直視手術(shù)，能降低圍術(shù)期細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，減少炎性反應(yīng)，改善IR[3]。本文旨在探討小劑量DEX對(duì)老年直腸癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。選取2016年3月～2017年6月老年開(kāi)腹直腸癌Dixon手術(shù)患者50例，男26例，女24例，年齡65～80歲，BMI 19～25 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病。將50例患者隨機(jī)分為DEX組和對(duì)照組，每組25例。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前15 min DEX組靜脈微泵注射0.5 μg/kg的DEX，之后以0.2 μg/（kg·h）維持至關(guān)腹，對(duì)照組微泵注射等容量0.9%氯化鈉注射液。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，行氣管插管機(jī)械通氣，維持PETCO2 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。七氟醚復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)中維持BIS值40～60。心率<50次/min靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值降低20%予靜脈注射麻黃堿5～10 mg。術(shù)中輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉。術(shù)畢，當(dāng)患者神志清楚能完成指令性搖頭等動(dòng)作，且潮氣量>6 mL/kg，呼吸頻率達(dá)12～20次/min，呼吸空氣10 min SpO2>95%予拔除氣管導(dǎo)管。拔管后給予接患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。PCIA配方及參數(shù)：芬太尼15 μg/kg，2 mL/h恒速輸注，單次追加給藥3 mL/次，鎖定時(shí)間10 min。術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行VAS評(píng)分，維持VAS評(píng)分≤3分，當(dāng)VAS評(píng)分>3分時(shí)，給予按壓PCIA。術(shù)前存在胰島素抵抗、術(shù)中有輸血或術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室者予剔除本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般情況：性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間。

（2）檢測(cè)指標(biāo)：兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始后1 h（T1）、手術(shù)結(jié)束后1 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）采取靜脈血標(biāo)本各4 mL，肝素抗凝后以3000 r/min離心15 min，取上清液置于微量離心管中-80℃冷凍保存待測(cè)。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖水平，電化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定血清胰島素濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清IL-6、TNF-α的濃度。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=血糖×胰島素/22.5（胰島素的單位為mU/L，血糖的單位為mmol/L）[4]。

（3）術(shù)后恢復(fù)：①蘇醒時(shí)間：即術(shù)畢即刻至睜眼時(shí)間和術(shù)畢即刻至拔管時(shí)間;②術(shù)后鎮(zhèn)痛及舒適度：觀察術(shù)畢即刻、術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 靜息視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和伯格曼舒適度評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS）及圍術(shù)期芬太尼使用量、術(shù)后按壓PCIA次數(shù);③術(shù)后腸道排氣時(shí)間;④住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

DEX組剔除2例患者，1例患者術(shù)前存在胰島素抵抗，1例患者術(shù)中有輸血。對(duì)照組1例患者因采血標(biāo)本原因剔除。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR比較

兩組患者T0時(shí)血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與T0時(shí)比較，兩組患者T1～3時(shí)血糖均升高（P<0.05），對(duì)照組T1～3時(shí)血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR升高（P<0.05），DEX組T1～3時(shí)血清胰島素、TNF-α濃度降低，T1～2時(shí)HOMA-IR降低（P<0.05）。與對(duì)照組比較，DEX組T1～3時(shí)血糖、血清胰島素、IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者蘇醒時(shí)間（術(shù)畢至睜眼時(shí)間和術(shù)畢至拔管時(shí)間）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。DEX組患者術(shù)畢、術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），BCS舒適度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。芬太尼使用量、術(shù)后24 h PCIA按壓次數(shù)均少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。DEX組術(shù)后腸道首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，越來(lái)越多的老年直腸疾病患者接受手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素導(dǎo)致患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)增加，機(jī)體代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，胰島素敏感性降低產(chǎn)生IR。IR可使機(jī)體組織修復(fù)能力減弱，影響創(chuàng)口愈合，中等大小手術(shù)后胰島素抵抗可以持續(xù)數(shù)周，其導(dǎo)致的血糖升高與手術(shù)后感染、心血管并發(fā)癥等密切相關(guān)[5]。老年患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更加明顯。本研究顯示，對(duì)照組T1～3時(shí)IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR升高，提示手術(shù)創(chuàng)傷使老年直腸癌患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)增加引起IR。

DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制機(jī)體交感活性，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)在圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用[6]。DEX在心內(nèi)直視手術(shù)中，能降低圍術(shù)期細(xì)胞因子IL-6、TNF-α水平，減少炎性反應(yīng)，改善IR[3]。筆者在前期研究，右美托咪定在平均年齡52歲的開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)患者中應(yīng)用，能減輕患者圍術(shù)期胰島素抵抗的發(fā)生[7]。右美托咪定對(duì)老年患者圍術(shù)期胰島素抵抗的影響及術(shù)后恢復(fù)如何，目前國(guó)內(nèi)外研究甚少。研究表明，全麻誘導(dǎo)前泵注0.5 μg/kg DEX，15 min泵注完畢，術(shù)中維持DEX 0.2 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前10 min，能安全用于老年人直腸癌根治術(shù)[8]。本研究中，DEX組術(shù)中、術(shù)后1 h及術(shù)后24 h時(shí)HOMA-IR與對(duì)照組比較顯著降低，表明DEX能有效減輕老年直腸癌手術(shù)患者圍術(shù)期IR。與對(duì)照組比較，DEX組T1～3時(shí)IL-6、TNF-α濃度、HOMA-IR均較低，與T0時(shí)比較，對(duì)照組T1～3時(shí)TNF-α濃度升高，而DEX組T1～3時(shí)TNF-α濃度降低，表明DEX能降低圍術(shù)期IL-6、TNF-α水平，對(duì)TNF-α作用更加顯著。TNF-α可激發(fā)炎性反應(yīng)產(chǎn)生胰島素抵抗，也可通過(guò)cdk5直接誘導(dǎo)胰島素抵抗[9]，TNF-α能抑制脂肪細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和胰島素介導(dǎo)的糖攝取，還可抑制胰島素受體自身磷酸化及受體底物-1 磷酸化，是炎性反應(yīng)和胰島素抵抗最重要、最直接的聯(lián)系。IL-6能誘導(dǎo)細(xì)胞因子抑制物-1和細(xì)胞因子抑制物-3導(dǎo)致胰島素受體底物（IRS）的下降，引起胰島素介導(dǎo)的IRS-1磷酸化降低。本研究表明，小劑量DEX能減少老年直腸癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗，作用機(jī)制與降低IL-6、TNF-α水平有關(guān)。

健康志愿者或ICU患者靜脈持續(xù)輸注DEX0.2 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）或0.2～0.4 μg/（kg·h）維持鎮(zhèn)靜，結(jié)果0.2 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與更大劑量相似[10-12]。在一定劑量范圍內(nèi)，右美托咪定能產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，機(jī)體的喚醒功能不受藥物影響。多中心研究結(jié)果表明，靜脈注射右美托咪定產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，麻醉中可減少芬太尼的用量，不影響蘇醒及拔管時(shí)間，具有良好的安全性[13-16]。在腹部手術(shù)治療中，阿片類藥物仍然是最為常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥物，但是阿片類藥物的使用會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。右美托咪定能夠增強(qiáng)麻醉藥物作用，減少阿片類藥物的用量。有研究表明，右美托咪定用于圍術(shù)期結(jié)腸癌根治術(shù)能通過(guò)減少阿片類藥物用量縮短患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間[17-20]。本研究顯示，DEX組患者術(shù)畢至術(shù)后12 h BCS舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，而VAS疼痛評(píng)分及圍術(shù)期芬太尼使用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，結(jié)果證實(shí)右美托咪定能促進(jìn)老年直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，小劑量右美托咪定用于老年直腸癌手術(shù)患者，能通過(guò)降低IL-6、TNF-α水平減輕圍術(shù)期胰島素抵抗，不影響患者蘇醒，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2019-07-17）