張 勇

（佛山市南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528234）

CT（計算機體層攝影）被廣泛應用于腹部創(chuàng)傷以及顱腦創(chuàng)傷診斷，與常規(guī)X線片相比，CT診斷在胸部創(chuàng)傷診斷準確性更高，可為臨床治療提供有效依據(jù)[1]。然而，CT診斷時間較長，且費用較高，是否可廣泛應用于胸部創(chuàng)傷診斷還存在一定爭議。因此，臨床檢查胸部創(chuàng)傷的方法以X線片為主。但經(jīng)大量臨床工作證明X線片在診斷過程中容易出現(xiàn)漏診等問題，特別是外傷性隱性胸膜肺損傷。本研究選取于我院就診的57例外傷性隱性胸膜肺損傷患者，對其實施X線片、CT檢查，以探究CT檢查的診斷價值，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年4月于我院就診的外傷性隱性胸膜肺損傷患者57例，其中男38例，女19例，年齡18～70歲，平均年齡（38.7±6.2）歲。2例跌倒傷，10例墜落傷，15例胸腹鈍擊傷，30例交通傷。其中30例胸部傷，27例上腹部傷，20例伴有其他部位傷。臨床表現(xiàn)25例胸部隱痛，19例腹部隱痛，13例彌漫性隱痛。所有患者均未見胸膜肺損傷癥狀，包括呼吸困難、咯血、咳嗽等。

1.2 方法

患者均為傷后1～6h于我院就診，所有患者均線實施常規(guī)X線片檢查，隨后CT檢查腹部或者胸部。胸片檢查分別取患者仰臥前后位、站立位后前位，分別為30例、27例。CT掃描胸腹部，取患者仰臥位，間隔0.5cm，層厚0.5cm，進行平掃。普通放射科醫(yī)師閱X線片，CT室醫(yī)師閱CT片。

2 結果

2.1 診斷征象結果

經(jīng)X線片胸片檢查有10例患者出現(xiàn)肋骨骨折，2例肩胛骨骨折，2例鎖骨骨折，但未診斷出胸膜肺損傷征象。經(jīng)CT檢查27例氣胸，依據(jù)Wolfman進行分類，16例少量氣胸，9例前位氣胸，2例前外側氣胸。19例血胸，其中3例后外側血胸，4例后外側血胸，12例少量血胸。11例肺出血，均以直徑低于3.5cm局灶性稍高密度影為主要表現(xiàn)，其中2例多灶性肺出血，7例單灶性肺出血。

2.2 治療結果

依據(jù)CT檢查結果，46例實施對癥處理，7例實施胸穿處理，4例實施胸腔閉式引流處理。

3 討論

隱性氣胸指的是經(jīng)常規(guī)X線片檢查未見胸腹外傷，經(jīng)CT檢查后診斷出氣胸。本次研究結果提示，經(jīng)常規(guī)X線片檢查后，檢查有10例患者出現(xiàn)肋骨骨折，2例肩胛骨骨折，2例鎖骨骨折，但未診斷出胸膜肺損傷征象，經(jīng)CT檢查診斷出胸膜肺損傷，并伴有隱性肺出血與隱性氣胸，由此表明，隱性損傷并不限于胸腹外傷氣胸。經(jīng)常規(guī)X線片檢查未見隱性氣胸，經(jīng)CT檢查可檢出氣胸、肺出血以及血胸等胸膜肺損傷，我們將其稱之為外傷性隱性胸膜肺損傷（TOPL）[2]。

由于外傷性隱性胸膜肺損傷經(jīng)常規(guī)X線片無法診斷，經(jīng)CT可診斷出，故可以證明常規(guī)X線片檢查敏感性低于CT檢查。另外，我認為這些因素與X線片檢出率低有一定關系：其一，創(chuàng)傷程度，外傷性隱性胸膜肺損傷體征與臨床癥狀不明顯，經(jīng)CT檢查提示少量血胸與氣胸，肺損傷引發(fā)的肺出血全部為小面積局灶性病變，表明外傷性隱性胸膜肺損傷與胸膜肺損傷程度及致傷作用力大小有關。其二，胸片體位。本次研究中有30例患者采取仰臥前后位檢查，實施仰臥前后位攝片過程中，受到中立的影響，導致胸腔內部分游離性積血、積氣呈薄層狀分布，位于后胸壁下或前胸壁下，故經(jīng)常規(guī)X線片檢查時，垂直投照很難與肺臟重疊共同顯示。其三，致傷部位。相關資料表明，隱性氣胸在腹鈍傷發(fā)生率為51%～55%。本研究中受傷部位為上腹部與下胸部位38例（66.7%），分析其原因，上腹部位于膈下區(qū)，下胸部位于膈上區(qū)，就解剖學角度來看，兩者會出現(xiàn)部分投影重疊，臨床中很難有效進行分界。此外，此部位受傷過程中，會重點考慮脾、肝是否受到損傷，很容易將胸膜肺損傷忽視[3]。

患者受傷后要立即給予CT掃描胸部診斷，以早期診斷外傷性隱性胸膜肺損傷，避免出現(xiàn)外傷性隱性胸膜肺損傷漏診[4]。我認為在基于常規(guī)X線片的情況下，一下情況需要及時實施CT掃描：其一，經(jīng)常規(guī)X線片檢查確定為皮下氣腫或者骨性胸廓骨折，如肋骨骨折等；其二，患者受傷后無法站立，只能采取仰臥位攝片；其三，上腹部受傷或者下胸部受傷。就外傷性隱性胸膜肺損傷CT分類而言，依據(jù)氣胸分布位置，Wolfman等人把隱性氣胸分為三類，分別為前外側氣胸、前位氣胸以及少量氣胸[5]。本次研究結果表明，經(jīng)CT檢查27例氣胸，依據(jù)Wolfman進行分類，16例少量氣胸，9例前位氣胸，2例前外側氣胸。經(jīng)過對胸腔積液22例患者進一步CT檢查，可以確定，依據(jù)隱性血胸位置與積液量可將血胸分為三類，分別為后外側血胸、后位血胸以及少量血胸。少量血胸指的是胸腔積血位于胸腔后部，且最大厚度低于1.0cm，經(jīng)CT檢查提示連續(xù)層面低于4個；后位血胸指的是胸腔積血位于胸腔后側部或者胸腔后部，且不超過冠狀中線，經(jīng)CT檢查提示連續(xù)層面超過4個；后外側血胸指的是胸腔積血位于胸腔后部，且延伸超過灌裝中線[6]。本研究結果表明，19例隱性血胸中，有3例后外側血胸，4例后外側血胸，12例少量血胸。本次研究經(jīng)CT診斷后，共有11例患者出現(xiàn)肺出血，均以直徑低于3.5cm局灶性稍高密度影為主要表現(xiàn)。依據(jù)出血灶數(shù)量，可將肺出血分為兩類，一是小面積多灶性肺出血，二是小面積單灶性肺出血。本組11例隱性肺出血中，有2例為多灶性肺出血，有7例為單灶性肺出血。

本次研究中經(jīng)常規(guī)X線片檢查，共有10例患者為肋骨骨折，對于此類患者，臨床常用的治療方法為將患處固定，給予止痛麻醉。若受傷范圍較少，可采用加壓包扎方式。若肋骨骨折范圍較大，要實施肋骨牽引術。有研究指出，患者存在少量血氣胸，無需做特殊處理[7]。若血氣胸較為嚴重或者超過30%肺萎陷要立即給予胸腔穿刺治療。若患者為一般性血氣胸，要實施胸腔閉式引流術。本研究中依據(jù)CT檢查結果，46例實施對癥處理，7例實施胸穿處理，4例實施胸腔閉式引流處理。胸腔閉式引流可減少患者病死率發(fā)生，防止患者出現(xiàn)凝固型血胸，還可以對遲發(fā)性血胸進行有效預防。在引流過程中，若患者引流出血量超過100mg，且每小時超過200ml需要持續(xù)3h引流患者要實施手術止血處理，本次研究中未有患者出現(xiàn)上述狀況。有研究指出，給予胸腔閉式引流術過程中，若患者有大量氣體排出，要進一步確定是否出現(xiàn)支氣管破裂，以做到早期預防與治療。本次研究中未有患者出現(xiàn)大量氣體排出。

本研究結合以往治療經(jīng)驗對患者實施對癥治療，小面積肺出血、少量血胸、少量氣胸患者經(jīng)對癥治療后，1周內癥狀消失，后位血胸、前位血胸實施對癥治療癥狀無改善者，給予胸穿處理，共有7例。后外側血胸、前外側氣胸胸腔閉式引流或胸穿處理，共有4例。小面積多灶性肺出血患者，要重點對其并發(fā)癥進行觀察，做好早期防治工作[8]。

綜上所述，外傷性隱性胸膜肺損傷治療，要依據(jù)CT診斷結果進行，與常規(guī)X線片相比，CT診斷準確性較高，且實現(xiàn)動態(tài)觀察病情變化情況，有利于及時調整治療方法，利于患者恢復，臨床應用及推廣價值高。