蔣朝霞，王雙燕，劉 艷

（廣東省博羅縣人民醫(yī)院 廣東 惠州 516100）

前置血管是指臍血管位于胎膜下并跨越宮頸內口或靠近宮頸內口，是絨毛的發(fā)育異常所致[1]。前置的血管缺乏血管華通膠保護，走行于宮頸內口周圍胎膜下甚至跨越宮頸內口，因此當胎兒從陰道分娩時極易造成血管撕裂發(fā)生大出血，常常導致胎兒死亡，死亡率高達75%～100%[2]。目前，隨著醫(yī)療科技的不斷進步和發(fā)展，產前超聲檢查在前置血管的臨床診斷取得了有效進展，能夠較為準確的檢測和診斷出產婦前置血管癥狀，從而更好的保障母體和胎兒的生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2018年9月在我院住院分娩的孕婦9600例，均于產后仔細檢查胎盤形態(tài)大小，臍帶插入點，臍血管分支走行特點，經臨床確診前置血管12例。在確診的12例中，產前超聲檢出10例，漏診2例，檢出率83%。孕婦年齡22～45歲，平均年齡是（30.5±4.2）歲；產前檢查孕周16～40周，平均孕周為（31.8±3.5）周；初產婦3例，經產婦9例。單胎妊娠11例，雙胎妊娠1例（單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎）。

1.2 儀器和方法

采用VolusonE8、VolusonE10、Philips 彩超，探頭頻率5～1MHz，選擇儀器設置的產科狀態(tài)。首先對胎兒進行常規(guī)的生物學測量，常規(guī)檢查胎兒結構是否正常。然后對胎兒附屬物進行檢查，重點檢查胎盤形態(tài)、臍帶插入胎盤的位置。當發(fā)現(xiàn)胎盤形態(tài)異常，為分葉狀胎盤及副胎盤時，要特別留意臍帶的走行，及其與宮頸內口的關系；當發(fā)現(xiàn)臍帶進入胎盤的位置異常時，要特別留意是否為帆狀胎盤或球拍狀胎盤，臍帶是否分成多支狀沿胎膜走行至宮頸內口周邊或橫跨宮頸內口。超聲檢查時，要常規(guī)顯示宮頸內口，當胎頭位于宮頸內口上方影響宮頸內口顯示時，可用左手輕推胎頭，使胎頭上移使宮頸內口得以顯示，當胎頭位置低不能推動時，可以囑孕婦活動等待一段時間后再檢查[3]，當孕周較大，胎頭始終固定不動時，必要時可經陰道彩超檢查明確診斷[4]。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

經臨床確診的12例前置血管中，有10例在產前超聲檢查中明確診斷，診斷符合率83%，其中8例為帆狀胎盤合并前置血管，1例為胎盤低置、球拍狀胎盤合并前置血管，還有1例為副胎盤合并前置血管。產前超聲確診的10例前置血管中，有9例在中孕篩查時明確診斷，1例在30周常規(guī)超聲檢查時明確診斷。漏診的2例中，一例早中孕期均未做常規(guī)超聲檢查，晚孕分娩前才做超聲檢查；另一例為帆狀胎盤，大部分臍血管分支均沿胎膜走行后進入胎盤內，并未靠近宮頸內口，其中有1支臍血管在宮腔游離一段距離后沿宮頸內口邊緣胎膜進入胎盤實質。

2.2 超聲圖像特征及鑒別診斷

大部分前置血管表現(xiàn)為在胎盤處未見正常插入的臍血管聲像，臍帶插入點往往位于胎盤周邊的胎膜上，插入胎膜后臍血管往往分成多支呈“降落傘”狀，在胎膜下呈單支或多支平行或交錯爬行于宮頸內口周邊或跨越宮頸內口后進入胎盤實質內，如為動脈血管則其搏動與胎兒心率一致[5]。在宮頸內口上方胎膜下顯示的臍血管長軸往往呈“條管狀”，短軸為“圓形”回聲[6]。鑒別診斷：（1）和宮頸部血管相鑒別：宮頸部血管位于宮頸肌層內，如為動脈血管時，搏動頻率與母體心率一致。前置血管位于宮腔內胎膜下，追蹤掃查可見前置血管沿胎膜進入胎盤內，如為動脈血管則搏動頻率與胎兒心率一致。（2）臍帶先露是指臍帶顯示在宮頸內口的胎先露下方，其位于羊膜腔內而非胎膜下，可見臍帶螺旋，先露的臍帶可隨胎動而發(fā)生位置改變[7]；而前置血管位于胎膜下，單支、較纖細，位置固定，無螺旋[5]。

2.3 妊娠結局

產前超聲檢出的10例前置血管胎兒均于孕晚期行剖腹產，均順利活產；漏診的2例中，1例經陰道分娩時前置血管破裂大出血導致胎兒死亡，另1例因胎心異常緊急行剖宮產，經搶救后存活。

3 討論

前置血管是指走行于胎膜下、缺乏華通膠保護的臍血管出現(xiàn)在宮頸內口周邊或橫跨宮頸內口[1]。若未能在產前明確診斷，在孕期沒有華通膠保護的臍血管容易受壓，導致血流緩慢，部分可導致血栓形成，造成胎兒宮內窘迫；在經陰道分娩時，隨著胎膜撕裂，前置血管也會破裂，常常導致胎兒死亡，據(jù)文獻報道，胎兒死亡率高達75%-100%[2]。前置血管診斷的金標準為[5]：于宮頸內口處或周邊可見細條狀血管回聲，壁薄纖細，無螺旋，位置固定，單支或多支平行或交錯走行，最終匯集于胎盤，頻譜多普勒顯示為臍靜脈血流頻譜或臍動脈血流頻譜，如為臍動脈則搏動頻率與胎兒心率相同。一般認為帆狀胎盤、副胎盤、球拍狀胎盤、分葉狀胎盤、低置胎盤容易合并前置血管[2]，在本組病例中，有8例為帆狀胎盤合并前置血管，有1例為副胎盤合并前置血管，另一例為胎盤低置、球拍狀胎盤合并前置血管，因此當發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤、副胎盤、球拍狀胎盤、分葉狀胎盤、低置胎盤時應特別注意臍帶的插入點及走行、及與宮頸內口的關系。

本組病例中，有9例為中孕篩查時檢出，1例為孕30周檢出。漏診的兩例，1例為中孕期未做常規(guī)超聲檢查，晚孕臨產時才做超聲檢查，此時胎頭已下降固定，遮擋和壓迫宮頸內口，使宮頸內口不能顯示而漏診；另一例比較特殊，為帆狀胎盤，其中一支臍血管兩端位于胎膜上，余段游離于宮頸上方宮腔內，該例孕婦因胎心異常行剖宮產，產時發(fā)現(xiàn)游離的單支臍血管掛在胎兒肩上，兩端位于宮頸上方的胎膜上，然后沿胎膜進入胎盤。分析此例漏診的原因，可能當時從臍帶插入點追蹤臍血管走行時，見大部分臍血管并未靠近宮頸內口處，因此忽略了游離在宮腔下段的單支臍血管，在宮頸內口常規(guī)掃查時，可能僅縱切面觀察宮頸內口有無跨越的臍血管，而忽略了橫切面上位于宮頸內口上方呈圓形的胎膜下血管的橫斷面，因而造成了漏診。因此前置血管的檢出應在中孕篩查時進行，此時胎兒較小，活動比較頻繁，宮頸內口常常能夠清晰顯示；當發(fā)現(xiàn)臍帶插入點異常時，要仔細觀察各分支血管的走行，和宮頸內口的關系；超聲檢查時，宮頸矢狀切面是發(fā)現(xiàn)血管前置最重要的切面[8]應常規(guī)掃查宮頸內口，包括掃查宮頸內口的縱切面和橫切面，以免發(fā)生漏診。

綜上所述，產前超聲是診斷胎兒前置血管最重要、最簡便的方法。中孕期是診斷前置血管的最佳時段，超聲常規(guī)檢查臍帶插入點及常規(guī)顯示宮頸內口是診斷前置血管最重要的方法。前置血管的產前檢出，可以指導臨床選擇正確處理方式，避免不良妊娠結局，大大減低圍生兒死亡率。