秦夢(mèng)琳 方向明

耶爾森菌腸炎是由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌引起的一種人畜共患性感染性疾病。該病除臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀外，還能引起呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼及結(jié)締組織疾患等并造成慢性遷延性疾病，在部分患者可引發(fā)敗血癥，甚至造成死亡，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量乃至威脅生命。

1 病原學(xué)和流行病學(xué)

耶爾森菌屬（Yersinia）屬于腸桿菌科，目前已知由17種細(xì)菌組成物種，其中只有3種在動(dòng)物和人類(lèi)中是致病的，即鼠疫耶氏菌、小腸結(jié)腸炎耶氏菌與假結(jié)核耶氏菌。耶爾森菌腸炎主要由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌引起。小腸結(jié)腸炎耶爾森菌是革蘭陰性短桿菌，不形成芽胞，屬于兼性厭氧。該菌在0～44℃均能生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度為25～29℃，并且能在5%NaCl和高于pH4.6的環(huán)境生長(zhǎng)，但對(duì)巴氏殺菌敏感。人類(lèi)致病菌株血清群包括 O∶3、O∶5、O∶8、O∶9和 O∶27［1］。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌廣泛分布于自然界。據(jù)報(bào)道，該菌從20世紀(jì)50年代至今曾在不同國(guó)家造成不同程度的暴發(fā)流行，可發(fā)生于不同人群中，但通常更易在兒童中發(fā)生流行［2］。國(guó)外報(bào)道該菌在急性腸炎中的分離率在1%～3%間，我國(guó)有報(bào)道占成人急性腹瀉2%，四季均有發(fā)病，夏季病例數(shù)有增加［3］。也有報(bào)道認(rèn)為，秋冬季、春冬季發(fā)生率較高，這與耶爾森菌在冷藏溫度下也能適宜生長(zhǎng)這一特性有很大關(guān)系［4］。據(jù)研究，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌還可感染多種動(dòng)物，包括家畜、家禽、嚙齒類(lèi)動(dòng)物、鳥(niǎo)類(lèi)及昆蟲(chóng)等［5］。人、動(dòng)物、食品、水源受到小腸結(jié)腸炎耶爾森菌污染均可成為人和動(dòng)物耶爾森菌病的傳染源，作為該菌中間宿主的動(dòng)物豬、牛、狗、嚙齒類(lèi)動(dòng)物和蒼蠅在疾病傳播過(guò)程起著重要作用。受到耶爾森菌感染的家畜中豬、牛、貓、狗等可成為健康帶菌者。食品和水源污染往往是胃腸型耶爾森菌病的重要原因，其傳播途徑可概括為人與人、人與動(dòng)物、食物、水的傳播，流行病學(xué)資料證明大多數(shù)病例是通過(guò)消化道感染，或通過(guò)攜帶小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的分泌物經(jīng)呼吸道在人群和動(dòng)物中相互傳播。相關(guān)研究表明，豬的帶菌率最高，是該菌的宿主動(dòng)物。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)多地區(qū)豬中小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的帶菌率均較高，并且相關(guān)分子生物學(xué)研究表明，豬的攜帶與病人感染的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌密切相關(guān)。中國(guó)豬養(yǎng)殖場(chǎng)和屠宰場(chǎng)分布廣泛，人群食用豬肉普遍，應(yīng)警惕致病性小腸結(jié)腸炎耶爾森菌通過(guò)豬感染人和其他動(dòng)物以及環(huán)境的危險(xiǎn)［6］。

有報(bào)道顯示，108～109/m l的細(xì)菌即可引起感染，小腸結(jié)腸炎耶爾森菌首先粘附于小腸并產(chǎn)生腸毒素，促進(jìn)水和電解質(zhì)分泌，引起水樣瀉，又能進(jìn)一步分泌細(xì)胞毒素，引起小腸和大腸組織病變，細(xì)菌侵襲及損傷結(jié)腸后可產(chǎn)生菌痢樣糞便［7］。

2 臨床表現(xiàn)和診治

人感染小腸結(jié)腸炎耶爾森菌后通常會(huì)出現(xiàn)腹瀉、下腹部疼痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱。癥狀一般出現(xiàn)在食用污染的食品24～30 h后，病程1～2周，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，甚至進(jìn)展成慢性特發(fā)性腸炎或慢性結(jié)腸炎。糞便呈黃色水樣或含黏液，帶血便者少見(jiàn)，每日3～10次不等。腹痛可表現(xiàn)為絞痛，常在右下腹，易誤診為闌尾炎。偶可發(fā)生腸出血和腸穿孔。半數(shù)患者有發(fā)熱，自短期高熱至持續(xù)數(shù)周低熱。

該菌除引起胃腸道癥狀外，還能出現(xiàn)多種胃腸外表現(xiàn)，如原發(fā)性皮膚感染、心內(nèi)膜炎、肺炎和其他院內(nèi)感染，包括腦膜炎、骨髓炎、咽炎等，嚴(yán)重者可造成敗血癥，甚至死亡［8～12］。

由于該菌引起的胃腸道表現(xiàn)和普通胃腸道感染癥狀相似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏對(duì)本菌的認(rèn)識(shí)，診斷時(shí)容易忽視小腸結(jié)腸耶爾森菌感染。鑒于多數(shù)小腸結(jié)腸耶爾森菌感染患者較難得到及時(shí)、針對(duì)性的診治，因而容易導(dǎo)致感染慢性化和并發(fā)各種合并癥。有些小腸結(jié)腸耶爾森菌感染甚至被當(dāng)做急性闌尾炎施行手術(shù)。因此，提高耶爾森菌腸炎的及時(shí)、正確診斷率對(duì)提高患者的治愈率以及減少并發(fā)癥非常重要。

目前普遍用于小腸結(jié)腸炎耶爾森菌檢測(cè)的方法有細(xì)菌分離培養(yǎng)和生化鑒定、免疫測(cè)定法、分子生物學(xué)等［13］。傳統(tǒng)分離培養(yǎng)和生化鑒定方法主要用于耶爾森菌的定性分析，該方法可提高食品中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的恢復(fù)率。在對(duì)樣品進(jìn)行預(yù)處理后，各種選擇性培養(yǎng)基被用于分離食品中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。CIN（Cefsulodin Irgasan Novobiocin，苯磺頭孢霉素-新生霉素）瓊脂是迄今為止最廣泛使用的培養(yǎng)基，它既能促進(jìn)部分微生物的生長(zhǎng)，同時(shí)也能抑制多種微生物的生長(zhǎng)。CIN瓊脂法的主要缺點(diǎn)是腸桿菌科的其他成員能夠在CIN瓊脂上生長(zhǎng)，并產(chǎn)生與耶爾森菌相似的菌落。而改良的CIN瓊脂能很好區(qū)分耶爾森菌和類(lèi)似耶爾森菌菌落［14］。傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)和生化鑒定雖然是診斷耶爾森菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其敏感性不高，而且耗時(shí)耗力。

免疫測(cè)定法能夠快速檢測(cè)和鑒定微生物，并且不需要培養(yǎng)就可用于檢測(cè)食品中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。乳膠凝集法是快速和準(zhǔn)確檢測(cè)該菌最簡(jiǎn)單的免疫分析方法，其中被覆于膠乳珠的具有病原體特異性的抗體可與抗原凝集形成可見(jiàn)的沉淀，用于檢測(cè)血清型為O∶3、O∶6或 O∶9的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌菌株。ELISA是最常見(jiàn)的抗原抗體檢測(cè)方法，可用于檢測(cè)食品中的病原體，它已被應(yīng)用于臨床、環(huán)境和食物樣本的耶爾森菌檢測(cè)，靈敏度較高。此外，該方法還可用于區(qū)分致病性和非致病性菌株［15］。免疫測(cè)定方法的特異性受到抗體質(zhì)量的限制，通常要求樣品中含有大量的細(xì)菌抗原，因此需要在檢測(cè)前對(duì)樣本進(jìn)行濃縮，從而會(huì)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間。免疫方法還可能受到體外檢測(cè)條件例如檢測(cè)環(huán)境溫度等影響，可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果誤讀或假陽(yáng)性。

近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使食品中病原體的檢測(cè)發(fā)生了革命性的變化。利用菌落雜交、普通PCR、實(shí)時(shí)定量PCR、微陣列、環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增等多種快速、經(jīng)濟(jì)、精確的分子技術(shù)，對(duì)食品中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌進(jìn)行檢測(cè)。為了快速有效地檢測(cè)食品和環(huán)境樣品中的耶爾森菌，目前已開(kāi)發(fā)了多種菌落雜交分析方法，與傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法相比，該方法具有更高的靈敏度。PCR憑借其速度快、成本效益高、自動(dòng)化程度高的特點(diǎn)已成為食源性病原微生物診斷的有力工具。以PCR法為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)技術(shù)較準(zhǔn)確，普通PCR法適用于常規(guī)食品檢測(cè)，實(shí)時(shí)定量PCR法則適用于臨床檢測(cè)，并可以在一定范圍內(nèi)進(jìn)行推廣［16］，不過(guò)由于PCR法對(duì)設(shè)備以及檢測(cè)人員的要求較高，使其不適用于現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)和基層單位普及使用。

本病輕癥不需使用抗菌藥物，重癥或有并發(fā)癥者應(yīng)予抗菌藥物治療。根據(jù)藥敏試驗(yàn)，一般選擇使用卡那霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、利福平、復(fù)方新諾明等藥物，而應(yīng)避免使用紅霉素、氨芐青霉素等藥物。療程一般3～5 d，有敗血癥者7～14 d。同時(shí)應(yīng)糾正酸中毒、補(bǔ)充電解質(zhì)、退熱、解痙等對(duì)癥支持治療。

3 預(yù)防

冷藏可防止一般病原菌的生長(zhǎng)，但由于本菌在0～4℃也可繁殖，所以冷藏在普通冰箱中污染該菌的食品具有傳染的危險(xiǎn)，因此耶爾森菌腸炎又可稱(chēng)為“冰箱病”。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，中國(guó)豬咽喉部小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的攜帶與歐洲等國(guó)相當(dāng)，甚至高于歐洲國(guó)家，而中國(guó)人小腸結(jié)腸耶爾森菌感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐洲等國(guó)，這可能與中國(guó)人通常不生食豬肉及其制品的習(xí)慣有關(guān)［17］。

人們?cè)谏钪袘?yīng)提倡養(yǎng)成良好習(xí)慣，分類(lèi)存放生食及熟食，生食應(yīng)清洗干凈后再存放于冰箱中，在加工食物過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意食品衛(wèi)生，對(duì)肉食盡可能加熱處理滅菌；尤其要加強(qiáng)兒童的衛(wèi)生教育，勤洗手，以減少感染的機(jī)會(huì)［18］。

對(duì)于小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的防控，衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)冷凍食品耶爾森菌的檢測(cè)，減少該菌的傳播。同時(shí)還應(yīng)注意控制低位傳染源，特別是豬，應(yīng)妥善處理其排泄物，嚴(yán)防污染周?chē)h(huán)境、水源和食物。要大力提倡消滅蒼蠅、蟑螂和跳蚤，防止污染食品傳播疾??；還應(yīng)大力捕殺鼠類(lèi)，加強(qiáng)對(duì)犬的檢查和管理。相關(guān)部門(mén)應(yīng)規(guī)范禽類(lèi)養(yǎng)殖，特別是抗菌藥在禽類(lèi)養(yǎng)殖過(guò)程中的使用，避免濫用抗菌藥造成耐藥耶爾森菌的大規(guī)模爆發(fā)。

此外，臨床一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)耶爾森菌的相關(guān)知識(shí)及診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，防止誤診或漏診而耽誤患者病情，及時(shí)隔離患者，避免傳播，做好對(duì)患者的健康宣教，提高患者衛(wèi)生意識(shí)，降低耶爾森菌腸炎的發(fā)生率。

4 進(jìn)展

針對(duì)耶爾森菌新的快速、簡(jiǎn)便檢測(cè)方法的研究已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，目前在顯色介質(zhì)、表面等離子體共振、多重PCR等檢測(cè)方法的研究方面取得了一些進(jìn)展。在臨床實(shí)驗(yàn)室中，顯色介質(zhì)檢測(cè)耶爾森菌已成為相關(guān)診斷方法研究的熱點(diǎn)，但由于該方法需要昂貴的和勞動(dòng)密集型的實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備而限制了它的應(yīng)用［19］。在免疫測(cè)定方面，表面等離子體共振的方法被用來(lái)評(píng)估抗原抗體的相互作用，在不久的將來(lái)，它有望作為一種替代方法來(lái)快速識(shí)別食品中的耶爾森菌［20］。分子生物學(xué)方面，大多數(shù)PCR檢測(cè)耶爾森菌均采用該細(xì)菌染色體毒性基因，如 ail、inv、yst等［21］。許多研究表明單一基因無(wú)法確定檢測(cè)這種病原體。因此，仔細(xì)選擇正確的基因或基因組合勢(shì)在必行。多重PCR擴(kuò)增了單一PCR反應(yīng)中兩個(gè)以上的毒力基因，已被用于食品中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的鑒定。然而，多重PCR雖然是一種特異靈敏、簡(jiǎn)便快捷、高通量的檢測(cè)技術(shù)，但一旦有極少量外源性DNA污染，就有可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果；同時(shí)針對(duì)多對(duì)引物進(jìn)行擴(kuò)增，各種實(shí)驗(yàn)條件若控制不當(dāng)很容易導(dǎo)致擴(kuò)增失敗或非特異性產(chǎn)物的產(chǎn)生；引物的設(shè)計(jì)及靶序列的選擇不當(dāng)?shù)榷加锌赡芙档推潇`敏度和特異性。因此，開(kāi)發(fā)快速、準(zhǔn)確、廉價(jià)的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌檢測(cè)方法，尚需要進(jìn)行廣泛、深人的協(xié)同研究。