秦夢琳 方向明

耶爾森菌腸炎是由小腸結腸炎耶爾森菌引起的一種人畜共患性感染性疾病。該病除臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀外，還能引起呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼及結締組織疾患等并造成慢性遷延性疾病，在部分患者可引發(fā)敗血癥，甚至造成死亡，嚴重影響患者生活質量乃至威脅生命。

1 病原學和流行病學

耶爾森菌屬（Yersinia）屬于腸桿菌科，目前已知由17種細菌組成物種，其中只有3種在動物和人類中是致病的，即鼠疫耶氏菌、小腸結腸炎耶氏菌與假結核耶氏菌。耶爾森菌腸炎主要由小腸結腸炎耶爾森菌引起。小腸結腸炎耶爾森菌是革蘭陰性短桿菌，不形成芽胞，屬于兼性厭氧。該菌在0～44℃均能生長，最適生長溫度為25～29℃，并且能在5%NaCl和高于pH4.6的環(huán)境生長，但對巴氏殺菌敏感。人類致病菌株血清群包括 O∶3、O∶5、O∶8、O∶9和 O∶27［1］。

小腸結腸炎耶爾森菌廣泛分布于自然界。據(jù)報道，該菌從20世紀50年代至今曾在不同國家造成不同程度的暴發(fā)流行，可發(fā)生于不同人群中，但通常更易在兒童中發(fā)生流行［2］。國外報道該菌在急性腸炎中的分離率在1%～3%間，我國有報道占成人急性腹瀉2%，四季均有發(fā)病，夏季病例數(shù)有增加［3］。也有報道認為，秋冬季、春冬季發(fā)生率較高，這與耶爾森菌在冷藏溫度下也能適宜生長這一特性有很大關系［4］。據(jù)研究，小腸結腸炎耶爾森菌還可感染多種動物，包括家畜、家禽、嚙齒類動物、鳥類及昆蟲等［5］。人、動物、食品、水源受到小腸結腸炎耶爾森菌污染均可成為人和動物耶爾森菌病的傳染源，作為該菌中間宿主的動物豬、牛、狗、嚙齒類動物和蒼蠅在疾病傳播過程起著重要作用。受到耶爾森菌感染的家畜中豬、牛、貓、狗等可成為健康帶菌者。食品和水源污染往往是胃腸型耶爾森菌病的重要原因，其傳播途徑可概括為人與人、人與動物、食物、水的傳播，流行病學資料證明大多數(shù)病例是通過消化道感染，或通過攜帶小腸結腸炎耶爾森菌的分泌物經(jīng)呼吸道在人群和動物中相互傳播。相關研究表明，豬的帶菌率最高，是該菌的宿主動物。調查發(fā)現(xiàn)，中國多地區(qū)豬中小腸結腸炎耶爾森菌的帶菌率均較高，并且相關分子生物學研究表明，豬的攜帶與病人感染的小腸結腸炎耶爾森菌密切相關。中國豬養(yǎng)殖場和屠宰場分布廣泛，人群食用豬肉普遍，應警惕致病性小腸結腸炎耶爾森菌通過豬感染人和其他動物以及環(huán)境的危險［6］。

有報道顯示，108～109/m l的細菌即可引起感染，小腸結腸炎耶爾森菌首先粘附于小腸并產(chǎn)生腸毒素，促進水和電解質分泌，引起水樣瀉，又能進一步分泌細胞毒素，引起小腸和大腸組織病變，細菌侵襲及損傷結腸后可產(chǎn)生菌痢樣糞便［7］。

2 臨床表現(xiàn)和診治

人感染小腸結腸炎耶爾森菌后通常會出現(xiàn)腹瀉、下腹部疼痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱。癥狀一般出現(xiàn)在食用污染的食品24～30 h后，病程1～2周，個別可長達3個月，甚至進展成慢性特發(fā)性腸炎或慢性結腸炎。糞便呈黃色水樣或含黏液，帶血便者少見，每日3～10次不等。腹痛可表現(xiàn)為絞痛，常在右下腹，易誤診為闌尾炎。偶可發(fā)生腸出血和腸穿孔。半數(shù)患者有發(fā)熱，自短期高熱至持續(xù)數(shù)周低熱。

該菌除引起胃腸道癥狀外，還能出現(xiàn)多種胃腸外表現(xiàn)，如原發(fā)性皮膚感染、心內膜炎、肺炎和其他院內感染，包括腦膜炎、骨髓炎、咽炎等，嚴重者可造成敗血癥，甚至死亡［8～12］。

由于該菌引起的胃腸道表現(xiàn)和普通胃腸道感染癥狀相似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，醫(yī)務人員普遍缺乏對本菌的認識，診斷時容易忽視小腸結腸耶爾森菌感染。鑒于多數(shù)小腸結腸耶爾森菌感染患者較難得到及時、針對性的診治，因而容易導致感染慢性化和并發(fā)各種合并癥。有些小腸結腸耶爾森菌感染甚至被當做急性闌尾炎施行手術。因此，提高耶爾森菌腸炎的及時、正確診斷率對提高患者的治愈率以及減少并發(fā)癥非常重要。

目前普遍用于小腸結腸炎耶爾森菌檢測的方法有細菌分離培養(yǎng)和生化鑒定、免疫測定法、分子生物學等［13］。傳統(tǒng)分離培養(yǎng)和生化鑒定方法主要用于耶爾森菌的定性分析，該方法可提高食品中的小腸結腸炎耶爾森菌的恢復率。在對樣品進行預處理后，各種選擇性培養(yǎng)基被用于分離食品中的小腸結腸炎耶爾森菌。CIN（Cefsulodin Irgasan Novobiocin，苯磺頭孢霉素-新生霉素）瓊脂是迄今為止最廣泛使用的培養(yǎng)基，它既能促進部分微生物的生長，同時也能抑制多種微生物的生長。CIN瓊脂法的主要缺點是腸桿菌科的其他成員能夠在CIN瓊脂上生長，并產(chǎn)生與耶爾森菌相似的菌落。而改良的CIN瓊脂能很好區(qū)分耶爾森菌和類似耶爾森菌菌落［14］。傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)和生化鑒定雖然是診斷耶爾森菌的“金標準”，但其敏感性不高，而且耗時耗力。

免疫測定法能夠快速檢測和鑒定微生物，并且不需要培養(yǎng)就可用于檢測食品中的小腸結腸炎耶爾森菌。乳膠凝集法是快速和準確檢測該菌最簡單的免疫分析方法，其中被覆于膠乳珠的具有病原體特異性的抗體可與抗原凝集形成可見的沉淀，用于檢測血清型為O∶3、O∶6或 O∶9的小腸結腸炎耶爾森菌菌株。ELISA是最常見的抗原抗體檢測方法，可用于檢測食品中的病原體，它已被應用于臨床、環(huán)境和食物樣本的耶爾森菌檢測，靈敏度較高。此外，該方法還可用于區(qū)分致病性和非致病性菌株［15］。免疫測定方法的特異性受到抗體質量的限制，通常要求樣品中含有大量的細菌抗原，因此需要在檢測前對樣本進行濃縮，從而會延長檢測時間。免疫方法還可能受到體外檢測條件例如檢測環(huán)境溫度等影響，可能導致檢測結果誤讀或假陽性。

近年來，分子生物學技術的進步使食品中病原體的檢測發(fā)生了革命性的變化。利用菌落雜交、普通PCR、實時定量PCR、微陣列、環(huán)介導的等溫擴增等多種快速、經(jīng)濟、精確的分子技術，對食品中的小腸結腸炎耶爾森菌進行檢測。為了快速有效地檢測食品和環(huán)境樣品中的耶爾森菌，目前已開發(fā)了多種菌落雜交分析方法，與傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法相比，該方法具有更高的靈敏度。PCR憑借其速度快、成本效益高、自動化程度高的特點已成為食源性病原微生物診斷的有力工具。以PCR法為基礎的分子生物學技術較準確，普通PCR法適用于常規(guī)食品檢測，實時定量PCR法則適用于臨床檢測，并可以在一定范圍內進行推廣［16］，不過由于PCR法對設備以及檢測人員的要求較高，使其不適用于現(xiàn)場快速檢測和基層單位普及使用。

本病輕癥不需使用抗菌藥物，重癥或有并發(fā)癥者應予抗菌藥物治療。根據(jù)藥敏試驗，一般選擇使用卡那霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、利福平、復方新諾明等藥物，而應避免使用紅霉素、氨芐青霉素等藥物。療程一般3～5 d，有敗血癥者7～14 d。同時應糾正酸中毒、補充電解質、退熱、解痙等對癥支持治療。

3 預防

冷藏可防止一般病原菌的生長，但由于本菌在0～4℃也可繁殖，所以冷藏在普通冰箱中污染該菌的食品具有傳染的危險，因此耶爾森菌腸炎又可稱為“冰箱病”。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，中國豬咽喉部小腸結腸炎耶爾森菌的攜帶與歐洲等國相當，甚至高于歐洲國家，而中國人小腸結腸耶爾森菌感染率遠遠低于歐洲等國，這可能與中國人通常不生食豬肉及其制品的習慣有關［17］。

人們在生活中應提倡養(yǎng)成良好習慣，分類存放生食及熟食，生食應清洗干凈后再存放于冰箱中，在加工食物過程中應當注意食品衛(wèi)生，對肉食盡可能加熱處理滅菌；尤其要加強兒童的衛(wèi)生教育，勤洗手，以減少感染的機會［18］。

對于小腸結腸炎耶爾森菌的防控，衛(wèi)生監(jiān)管部門應加強對冷凍食品耶爾森菌的檢測，減少該菌的傳播。同時還應注意控制低位傳染源，特別是豬，應妥善處理其排泄物，嚴防污染周圍環(huán)境、水源和食物。要大力提倡消滅蒼蠅、蟑螂和跳蚤，防止污染食品傳播疾?。贿€應大力捕殺鼠類，加強對犬的檢查和管理。相關部門應規(guī)范禽類養(yǎng)殖，特別是抗菌藥在禽類養(yǎng)殖過程中的使用，避免濫用抗菌藥造成耐藥耶爾森菌的大規(guī)模爆發(fā)。

此外，臨床一線醫(yī)務人員應主動學習耶爾森菌的相關知識及診斷治療標準，防止誤診或漏診而耽誤患者病情，及時隔離患者，避免傳播，做好對患者的健康宣教，提高患者衛(wèi)生意識，降低耶爾森菌腸炎的發(fā)生率。

4 進展

針對耶爾森菌新的快速、簡便檢測方法的研究已成為人們關注的焦點，目前在顯色介質、表面等離子體共振、多重PCR等檢測方法的研究方面取得了一些進展。在臨床實驗室中，顯色介質檢測耶爾森菌已成為相關診斷方法研究的熱點，但由于該方法需要昂貴的和勞動密集型的實驗室準備而限制了它的應用［19］。在免疫測定方面，表面等離子體共振的方法被用來評估抗原抗體的相互作用，在不久的將來，它有望作為一種替代方法來快速識別食品中的耶爾森菌［20］。分子生物學方面，大多數(shù)PCR檢測耶爾森菌均采用該細菌染色體毒性基因，如 ail、inv、yst等［21］。許多研究表明單一基因無法確定檢測這種病原體。因此，仔細選擇正確的基因或基因組合勢在必行。多重PCR擴增了單一PCR反應中兩個以上的毒力基因，已被用于食品中的小腸結腸炎耶爾森菌的鑒定。然而，多重PCR雖然是一種特異靈敏、簡便快捷、高通量的檢測技術，但一旦有極少量外源性DNA污染，就有可能出現(xiàn)假陽性結果；同時針對多對引物進行擴增，各種實驗條件若控制不當很容易導致擴增失敗或非特異性產(chǎn)物的產(chǎn)生；引物的設計及靶序列的選擇不當?shù)榷加锌赡芙档推潇`敏度和特異性。因此，開發(fā)快速、準確、廉價的小腸結腸炎耶爾森菌檢測方法，尚需要進行廣泛、深人的協(xié)同研究。