黃牧華，董競(jìng)成△，魏 穎，張紅英，孫 婧，呂玉寶，李璐璐

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，上海 200040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有不完全可逆的氣流受限特征的疾病狀態(tài)，與肺臟對(duì)有害顆粒和氣體的異常慢性炎癥反應(yīng)和肺實(shí)質(zhì)破壞有關(guān)[1]。相關(guān)研究認(rèn)為，其慢性炎癥持續(xù)狀態(tài)與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)軸多環(huán)節(jié)、多水平紊亂及更廣意義上的機(jī)體致炎/抑炎平衡調(diào)控機(jī)制紊亂相關(guān)[2-4]。COPD影響估計(jì)10% 的世界人口,約占當(dāng)前疾病死亡病因中的第4位[5]。內(nèi)外科治療雖能改善癥狀，但未能有效改善肺功能損害。

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”“痰飲”等范疇，中醫(yī)藥治療具有減輕氣道慢性炎癥、控制和改善臨床癥狀及肺功能等作用[6-8]。辨證論治是中醫(yī)藥防治COPD的基礎(chǔ)，證候研究是辨證論治的重點(diǎn)，也是臨床療效取得進(jìn)展的關(guān)鍵所在。為研究COPD的中醫(yī)證候、證素特點(diǎn)，將在病證結(jié)合原則指導(dǎo)下，以現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)整理分析的方法，總結(jié)該病的常見證候及各證候要素的分布規(guī)律，探討其演變規(guī)律，為COPD中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索時(shí)限為1980至2017年中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，1989至2017年維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)所收錄的涉及慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候的文章。CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)檢索:主題詞=慢性阻塞性肺疾病并含辨證，以及主題詞=慢性阻塞性肺疾病并含證型。VIP數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)檢索:題名或關(guān)鍵詞=慢性阻塞性肺疾病，在結(jié)果中搜索“辨證”;再次檢索題名或關(guān)鍵詞=慢性阻塞性肺疾病，在結(jié)果中搜索“證型”并得出相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

具有明確的關(guān)于“慢性阻塞性肺疾病”證候分型的文獻(xiàn)，各辨證分型中有確切的數(shù)據(jù)；中醫(yī)臨床研究；有明確的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)(因文獻(xiàn)年代跨度較大，文獻(xiàn)的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)稍有差別)；文獻(xiàn)辨證分型至少2型以上(包括2型)，每型后有明確樣本數(shù)，來源相同文章以1 篇計(jì)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容僅取1篇其余排除；文獻(xiàn)綜述；個(gè)案報(bào)道；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；無明確樣本例數(shù)的文獻(xiàn)。

1.4 評(píng)價(jià)與篩選方法

對(duì)計(jì)算機(jī)檢索出的文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文章的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn);經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次進(jìn)行篩選，未全文收錄者進(jìn)行手工查閱;將2 個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中合格的文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，相同文獻(xiàn)僅取1 篇。

1.5 資料整理方法

1.5.1 證候名稱的規(guī)范 按照全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[9]《中醫(yī)診斷學(xué)》[10]對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范，對(duì)于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中未敘述又不便于歸類的證型按原文獻(xiàn)予以保留，如水凌心肺、西北寒燥等。將內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證候名稱規(guī)范統(tǒng)一，如氣陰兩虛證、氣陰兩傷證，氣陰虛證統(tǒng)一用氣陰兩虛證來計(jì)。

1.5.2 證候要素提取 依據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》《中醫(yī)診斷學(xué)》等將復(fù)合證型按照病位、病性分解成基本的證候要素。

1.5.3 數(shù)據(jù)整理與分析 將文獻(xiàn)中涉及信息按病例總數(shù)、年齡、地域分布、證型、文獻(xiàn)數(shù)、病例數(shù)、病位、病性、相兼臟腑、疾病分期、癥狀、指標(biāo)、治法、方藥分門別類，輸入EXCEL 表建立數(shù)據(jù)庫(kù),按照虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證將數(shù)據(jù)庫(kù)證候信息進(jìn)一步歸類、排序整理，統(tǒng)計(jì)各類型證候涉及病例數(shù)及證候、證素出現(xiàn)頻次、頻率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

通過篩選共納入 28篇文獻(xiàn)資料，涉及病例 6466例，54種中醫(yī)證候名稱。

2.2 COPD中醫(yī)證候病例數(shù)構(gòu)成比分布狀況

表1顯示，病例數(shù)最多的5種證候分別為痰熱壅肺(15.33%)、肺氣虛(9.16%)、痰濁阻肺(7.52%)、肺腎氣虛(4.70%)和肺脾兩虛(4.55%)。

2.3 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候分布狀況

表2顯示，穩(wěn)定期證候中肺腎兩虛(20.63%)頻率最高，其次為肺氣虛(17.09%)、肺腎氣虛(16.19%)、肺脾氣虛(15.81%)、肺脾兩虛(10.09%)、肺脾腎虛(9.79%)等。

2.4 COPD急性期中醫(yī)證候分布狀況

表3顯示,急性期證候中痰熱壅肺頻率(14.16%)最高，其次為痰瘀阻肺(13.96%)、痰熱瘀肺(13.71%)、痰濁阻肺(11.68%)和肺脾腎虛(8.45%)等。

2.5 COPD病位類證候要素分布狀況

表4顯示，本病的中醫(yī)證候中病位除在肺，尚涉及腎、脾、心、肝等臟。

2.6 COPD中醫(yī)病性類證候要素分布狀況

表5顯示，本病的病性類證候要素，按出現(xiàn)頻次由多到少依次有氣虛、痰、陽(yáng)虛、陰虛、熱、血瘀、水停、寒、風(fēng)、氣滯、飲、燥、陽(yáng)脫。其中出現(xiàn)頻率在5%以上證素的為氣虛(25.60%)、痰(18.77%)、陽(yáng)虛(11.26%)、陰虛(11.26%)、熱(10.92%)、血瘀(8.53%)。

3 討論

“證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，對(duì)疾病進(jìn)行辨證診斷是中醫(yī)藥立法處方的主要依據(jù)。慢性阻塞性肺疾病病情復(fù)雜，醫(yī)家學(xué)者對(duì)該病辨證分型多從不同角度進(jìn)行探討，但需要進(jìn)一步的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。李建生[11]等通過對(duì)臨床COPD穩(wěn)定期病例研究，總結(jié)其基礎(chǔ)證中肺氣虛的頻率最高，腎氣虛、脾氣虛次之，認(rèn)為肺氣虛貫穿于穩(wěn)定期的始終。余琪[12]等根據(jù)二次文獻(xiàn)分析研究認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期易發(fā)證候?yàn)榉纹馓摗⒎螝馓摗⑻禎嶙璺?、痰瘀阻肺、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛、肺脾腎虛。董競(jìng)成[13-14]等研究認(rèn)為，COPD病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺脾腎虛，標(biāo)實(shí)乃風(fēng)痰瘀阻，穩(wěn)定期以本虛為主，多見肺腎兩虛，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為要，但肺腎兩虛仍是其本。

表1 COPD中醫(yī)證候病例數(shù)構(gòu)成比分布狀況比較[例(%)]

表2 COPD 穩(wěn)定期中醫(yī)證型分布狀況比較

表3 COPD 急性期中醫(yī)證型分布狀況比較

通過對(duì)COPD中醫(yī)證候分布研究發(fā)現(xiàn)，病例數(shù)最多的5種 COPD 證候分別為痰熱壅肺、肺氣虛、痰濁阻肺、肺腎氣虛、肺脾兩虛；COPD穩(wěn)定期證候以肺腎兩虛頻率最高，其次為肺氣虛、肺腎氣虛、肺脾氣虛、肺脾兩虛、肺脾腎虛等；COPD急性期證候以痰熱壅肺頻率最高，其次為痰瘀阻肺、痰熱瘀肺、痰濁阻肺、肺脾腎虛等。文獻(xiàn)研究中涉及到的中醫(yī)證候較多，較為突出的表現(xiàn)為虛中夾實(shí)，故本病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主。

表4 COPD中醫(yī)病位類證候要素分布狀況比較

通過對(duì)COPD病性類證候要素分析發(fā)現(xiàn)，氣虛的頻率最高，可見氣虛是COPD發(fā)病及病理過程中的主要因素?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?。?shí)喘在肺，虛喘責(zé)之肺腎兩臟，因氣陽(yáng)不足、陰精虧耗而致肺腎出納失常，尤以氣虛為主。研究證實(shí)，肺氣虛在COPD穩(wěn)定期及急性期均出現(xiàn)，可認(rèn)為是本病的初始因素；穩(wěn)定期還以肺腎兩虛、肺腎氣虛等頻率較高，肺主呼吸為氣之主，腎主納氣為氣之根，肺虛及腎、腎氣不足故肺腎兩虛特別是肺腎氣虛可認(rèn)為是COPD的基礎(chǔ)證候。

通過對(duì) COPD急性期證候分布研究發(fā)現(xiàn)，以痰熱壅肺、痰瘀阻肺、痰熱瘀肺、痰濁阻肺、肺脾腎虛頻率較高。急性期證候雖以痰熱瘀阻多見，但也可見肺脾腎虛；因風(fēng)熱外襲于肺，熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，損及肺朝百脈，可致氣滯血瘀；或氣虛帥血無力也可致瘀；瘀血內(nèi)阻而使津液運(yùn)行不暢，促使痰飲內(nèi)生，終成痰、瘀、熱、虛膠結(jié)為患，致使本病反復(fù)發(fā)作。當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，痰瘀熱損害減輕卻稽留體內(nèi)，易傷及肺脾腎氣陰，病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，病情纏綿難愈，肺脾腎虛貫穿于疾病始終。

表5 COPD中醫(yī)病性類證候要素分布狀況比較

COPD病位類證候要素分析發(fā)現(xiàn)，本病病位以肺、脾、腎為主，有時(shí)累及心、肝。《丹溪心法 ·喘》：“肺以清陽(yáng)上升之氣，居五臟之上，通榮衛(wèi)，合陰陽(yáng)，升降往來，無過不及，六淫七情所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘。”肺病則子盜母氣，由肺及脾，肺虛或脾虛及腎，耗傷腎氣，致肺腎同病或肺脾腎同病。郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得速降，可致氣逆而喘。本病發(fā)生發(fā)展影響多臟器功能，嚴(yán)重階段不但肺脾腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)每多影響到心。

此次研究以現(xiàn)代文獻(xiàn)挖掘結(jié)果為臨床研究提供方向，發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期以本虛為主，多見肺腎兩虛，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為要，但肺脾腎虛仍是其本，肺腎兩虛特別是肺腎氣虛可能為COPD基礎(chǔ)證型。提示臨床治療COPD在辨證論治的基礎(chǔ)上，急性期應(yīng)以祛邪兼顧肺腎之虛，穩(wěn)定期則應(yīng)補(bǔ)益肺腎為主。文獻(xiàn)分析結(jié)果為慢性阻塞性肺疾病證候研究提供了一定資料，但仍存在未全面檢索所有數(shù)據(jù)庫(kù)、文獻(xiàn)數(shù)量較少等問題。因此，在此基礎(chǔ)上遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床流行病學(xué)調(diào)查，使臨床與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，探求相關(guān)證候的內(nèi)在生物學(xué)基礎(chǔ)，將有利于本病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的建立，并指導(dǎo)臨床治療。