李 靜，文穎娟

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

指迷茯苓丸又稱茯苓丸、治痰茯苓丸，出自宋·王貺的《全生指迷方》，由姜制半夏二兩、茯苓一兩、枳殼半兩、風化樸硝一分組成，主治痰伏中脘，流注經絡證。兩臂酸痛或抽掣，手不得上舉，或左右時復轉移，或兩手麻木，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈沉細或弦滑[1]。該方臨床應用廣泛，除上證外亦可用于失眠、癔病[2]、癌痛、肺部感染[3]、皮膚病[4]等諸多方面的治療。

指迷茯苓丸臨床應用確有卓效，然細讀本方則發(fā)現(xiàn)其用藥劑量紛紛不一，無論臨床應用或是教材俱是如此。如中國中醫(yī)藥出版社的新世紀全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材載本方劑量為茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝0.3 g[5]；中國中醫(yī)藥出版社的十二五規(guī)劃教材載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏12 g，風化硝1 g[6]；而人民衛(wèi)生出版社的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材卻載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60，風化硝7.5 g[7]；中醫(yī)藥學高級叢書《方劑學》載本方劑量為茯苓6 g，枳殼3 g，半夏9 g，風化硝3 g[8]；《中醫(yī)治法與方劑》載茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝8 g[9]等。雖然本方所記載之量為丸劑，但所服藥物之比則不應因劑型改變而改變，現(xiàn)以枳殼及風化硝之比為例，就有50∶1、3∶1、2∶1、1∶1、1.875∶1等之別。故筆者將結合宋代度量衡的研究及臨床驗案的統(tǒng)計分析，試論本方之劑量及其藥物配比。

1 度量衡考

1.1 宋代的度量衡

要明確宋時期的度量衡，應先從隋唐時期著手。隋時期的度量衡經有2次變動，《隋書律歷志》記載：“開皇以古秤三斤為一斤；大業(yè)中，依復古秤?！庇纱丝芍?，隋文帝開皇年間用的是大秤，其度量衡3倍于古制，后期隋煬帝在大業(yè)三年四月壬申宣布“改度量權衡，并依復古式”，則是復古制。但雖言復古，在民間依然有人喜用開皇以來的大秤，故隋代的衡器非絕對依據(jù)前后期而分別使用大小秤，而是前期以大秤為主，后期以小秤為主[10]。此即為后來唐宋時期大制、小制并用的局面打下了基礎。

唐承隋之后，度量衡之制本仍為隋之舊。但唐代的大小制隨時都公開而合法地并行兼用，只是使用范圍不盡相同。正如《通典》記載：“調鐘律，測晷景，合湯藥及冠冕，制用小升小兩，自余公私用大升大兩”。但當時的實際生活中，依舊存在著與法規(guī)不符的情況，太醫(yī)秤之類的小秤行用范圍有時也會出現(xiàn)大斤大秤，故唐亦合用大小秤而言之大制、小制[11]。

宋時期的度量衡基本承襲于唐代，在醫(yī)藥方面亦有大小制混用的情況[12]。

林億等校正的《孫真人備急千金要方》中記載：“六銖為一分，四分為一兩，十六兩為一斤。此則神農之秤也。”可見，當時社會還是以藥秤分銖制為主，此時兩、分、銖的進位關系是：1兩=4分=24銖，1分=6銖=0.25兩。并且此時這里的“分”并非“十分為一錢”之“分”，而是含有“份”之含義的一種記量單位，是把24銖平均分成4份的意思[13]。

而后隨著宋代景德年間劉承珪制造的新秤戥子秤的出現(xiàn)，人為地將秤分成一錢半秤和一兩半秤，才有了分別代表十進制的錢分厘毫絲忽制(十分為一錢，十錢為一兩)和代表傳統(tǒng)的累銖制之分。此時“錢”衡的創(chuàng)行使得人們既用“十錢為兩”之制，又同時使用“四分為兩”之制，兩套權衡的折計方法，又使得當時的計量方式多了一種，稍顯復雜[10]。后世的醫(yī)家注意到這種情況，在校訂古方時就會特別給予注釋和說明。如南宋·許洪在訂注《太平惠民和劑局方》時，就曾在“總論”中指出，古方“言分者，即二錢半為一分也；凡言兩者，即四分為一兩也”[16]。然則指迷茯苓丸的出處《全生指迷方》在明代以后原書失傳，課本中的茯苓丸方出自《是齋百一選方》引《全生指迷方》[8]，未見到有特殊說明衡法之處，故該方用量差異甚大之因可能于此。由是其原方劑量便可能有4種。

1.2 大小制下指迷茯苓丸的劑量及比例確定

1.2.1 折算標準 中國歷代度量衡單位量值表[14]認為，東漢一兩約等合現(xiàn)在的15.4 g，宋代一兩約合現(xiàn)代的40～41.3 g。以此為基準，取整得出小制的一兩約為現(xiàn)代15 g，大制的一兩約為現(xiàn)代40 g，兩者比例基本符合1∶3。

1.2.2 劑量的確定 表1顯示，根據(jù)宋代的度量衡制確定其藥物劑量。由于宋代散劑的流行，以及當時藥材的社會供需情況，宋代的藥量普遍較小[15]。本方原為丸劑，用藥靈活精當，故仍有學者贊同十進制觀點，所以基于此，雖然十進制中藥物用量懸殊，但其仍然值得探討。

表1 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量

1.2.3 比例確定 表2顯示，因為茯苓、枳殼、半夏三者之間的比例關系十分清楚，故按比例將風化硝系數(shù)化為1，則其比例關系。

表2 宋代不同度量衡下指迷茯苓丸的藥物用量比例

2 臨床文獻研究

2.1 資料的收集

2.1.1 收集方法 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中以“指迷茯苓丸”為檢索詞，檢索1957年至2017年期間在國內公開發(fā)表的中醫(yī)應用指迷茯苓丸的病例報道和臨床觀察文獻，共得到文獻57篇。

表3 指迷茯苓丸用藥比例置信區(qū)間及其不同度量衡比值

注：*P>0.05，符合正態(tài)分布

2.1.2 文獻納入標準 病例報道所用方劑中需含有茯苓、枳殼、半夏、風化硝4味藥物。由于炮制方法的多樣化，故無論是清半夏、法半夏等屬半夏者均納入。同理，風化硝、芒硝、玄明粉等也都作為風化硝納入研究，并明確給出4味藥物的劑量或比例者，加味藥物不超過10味。多次診療患者以含有4味藥物的方劑記錄，以時間出現(xiàn)順序第一次僅記錄1次。

2.1.3 文獻排除標準 未明確給出主要藥物劑量的文獻，加味藥物不超過10味，篩選符合納入標準的32篇臨床個案報道。

2.2 數(shù)據(jù)的處理

2.2.1 數(shù)據(jù)庫的建立 根據(jù)上述篩選條件，逐一對所選病例進行統(tǒng)計，將符合條件的數(shù)據(jù)逐個錄入SPSS17.0,建立指迷茯苓丸的數(shù)據(jù)庫。

2.2.2 數(shù)據(jù)處理分析 (1)線性擬合分析 采用SPSS17.0軟件進行擬合分析，分別對茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝進行劑量散點圖及數(shù)據(jù)擬合分析，其結果如下。

據(jù)散點圖可知，茯苓、枳殼、半夏三者用量分別與風化硝用量均無明顯線性關系。采用Kendall和Spearman相關系數(shù)進一步驗證，查得茯苓與風化硝的Kendall相關系數(shù)為-0.068，Spearman相關系數(shù)為-0.083；半夏與風化硝的Kendall相關系數(shù)為-0.083，Spearman相關系數(shù)為-0.105；枳殼與風化硝的Kendall相關系數(shù)為0.149，Spearman相關系數(shù)為0.181。

(2)置信區(qū)間分析 a.茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝的置信區(qū)間 經Kolmogorov-Smirnov檢驗，茯苓比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.288；半夏比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.021；枳殼比風化硝的K-S檢驗漸近顯著性(雙側)值為0.115?？烧J為茯苓比風化硝的值和枳殼比風化硝的值具有正態(tài)性。故可對茯苓-風化硝和枳殼-風化硝求置信區(qū)間，其結果為：茯苓-風化硝的置信區(qū)間為2.26∶1到3.37∶1；枳殼-風化硝的置信區(qū)間為1.61∶1到2.35∶1。

b.風化硝用量的置信區(qū)間 經Kolmogorov-Smirnov 檢驗可知，風化硝的漸進顯著性(雙側)值為0.051,可對其進行置信區(qū)間統(tǒng)計，其置信區(qū)間為5.81 g到7.75 g。

2.3 結果

茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝分別的直線擬合結果可信度均較低，故尚不可認為3組數(shù)據(jù)之間存在線性關系。在P>0.05的范圍內尚不可認為半夏、風化硝屬于正態(tài)分布。

表3顯示，依據(jù)宋代度量衡不同進制所得出的半夏和風化硝的比例為8∶1和200∶1，枳殼和風化硝比例為2∶1和50∶1，茯苓和風化硝的比例為4∶1和100∶1。經醫(yī)案數(shù)據(jù)分析，得出茯苓與風化硝的置信區(qū)間在2.26∶1至3.37∶1之間，枳殼與風化硝的置信區(qū)間為1.61∶1 至2.35∶1之間。恰好以“四分為一兩”的進制來看，正好落于此區(qū)間內。而茯苓與風化硝的比值也接近4∶1。風化硝的用量置信區(qū)間在5.81 g至7.74 g之間，其用量均值為6.78 g。

3 討論

3.1 劑量與方義

由上可知，使得指迷茯苓丸產生諸多不同劑量的主要矛盾點有兩點：一是大小制問題，二是進制問題，大小制的混亂應用使得藥物劑量產生了很大的區(qū)別，而進制的混亂則直接導致藥物間比例差別懸殊。引入置信區(qū)間，恰好可以根據(jù)現(xiàn)代臨床的實際應用，得出方劑本源劑量的比例關系。

經過對數(shù)據(jù)的處理，恰好得到枳殼和風化硝比例的置信區(qū)間，包含“四分為一兩”的進制比例，從而可認為“四分為一兩”的進制比例可能正是該方的原有比例，即茯苓∶半夏∶枳殼∶風化硝為4∶2∶8∶1，且此比例也恰巧符合臨床用藥比例常規(guī)，該比例在人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材中得以體現(xiàn)。

此外，度量衡的混亂也同樣造成諸多方劑用量差異巨大，導致方義不明。本方治療中脘停痰、流于四肢，乃始用大劑量之半夏燥濕化痰，與枳殼走氣分而行氣，和而除流行之痰，又配以茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源；獨此風化硝1味，咸可軟堅，速去中脘之頑痰。根據(jù)臨床實際應用以及以上所得結果，推薦風化硝用量可稍大于6 g，否則頑痰不除，半夏力損，而其余藥物劑量則可根據(jù)風化硝的劑量按比例推算獲得。推薦以人民衛(wèi)生出版社出版的衛(wèi)生部十二五規(guī)劃教材劑量為參考，即茯苓30 g，枳殼15 g，半夏60 g，風化硝7.5 g。

3.2 不足處的分析以及展望

雖然經過以上研究可大致探討出指迷茯苓丸的參考劑量，但以上研究還顯示出半夏與風化硝的比例不具有正態(tài)性，這可能與半夏之毒性相關。另外，半夏的不同炮制方法也可能導致此結果。而茯苓與風化硝之比未在臨床應用置信區(qū)間內，則可能與符合要求的文獻較少有關。且中醫(yī)處方用藥還可能受各家經驗、病情程度等諸多因素影響，茯苓藥性平和又可藥食兩用，故臨床用量差異大情有可原。但是根據(jù)以上現(xiàn)代文獻研究，其臨床應用比例接近4∶1，即“四分為一兩”的比例，故也可佐證以上結論。

此外，在茯苓-風化硝、枳殼-風化硝、半夏-風化硝3組藥物之中，惟有枳殼與風化硝比例為大多數(shù)醫(yī)家所遵守，這一點亦值得進一步研究與思考。而風化硝雖然是芒硝直接風化所得，臨床上多用芒硝代替風化硝，但兩者作用稍有不同。芒硝潤燥軟堅，善消有形積滯；風化硝質地輕浮，主要用于清化上焦頑痰[17]，還是應以風化硝為此方之首選。市面上還存在風化硝與玄明粉混用之說[18]，但宋代所謂玄明粉乃芒硝煅制脫水而成，其藥性純凈緩和，多用于緩下熱結，與風化硝并非一物，還應遵循古法，以期發(fā)揮更好的療效。