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（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

肺結(jié)節(jié)指肺內(nèi)直徑≤3 cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶，其檢出率逐年上升；影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)；依據(jù)密度分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)［1］。胸部CT 已逐漸成為體檢篩查早期肺癌的主要手段，但大量假陽性結(jié)節(jié)的檢出會(huì)導(dǎo)致過度診斷和治療，增加患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，早期準(zhǔn)確地鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性已成為肺結(jié)節(jié)診治的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者經(jīng)過長(zhǎng)期臨床研究制定并完善了多個(gè)版本的肺結(jié)節(jié)診治指南與共識(shí)［1-3］，但目前肺結(jié)節(jié)的診治程序仍較繁雜，臨床應(yīng)用不便。本研究擬為肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015 年1 月至2019 年6月收治的122 例肺結(jié)節(jié)患者，其中男85 例，女37例；年齡35～70 歲，中位年齡52 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病灶最大徑＜3.0 cm；②既往無惡性腫瘤病史；③術(shù)前影像學(xué)檢查無胸腔積液及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④均在我院行術(shù)后病理檢查。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 64 排螺旋CT 機(jī)行胸部掃描，患者取仰臥位，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：120 kV，50 mA，層厚2.5 mm，螺距1.0，準(zhǔn)直3.0 mm，矩陣512×512，肺窗窗位-600～-400 HU，窗寬1 500～2 000 HU。

1.3 圖像分析 由2 名主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行交叉閱片，觀察結(jié)節(jié)密度（實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、邊緣（毛刺征、分葉征）、內(nèi)部征象（空泡征、支氣管充氣征）、鄰近結(jié)構(gòu)（血管集束征、胸膜牽拉征）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，無序變量采用χ2檢驗(yàn)，有序變量采用Sperman 秩相關(guān)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 122 例均行術(shù)后病理確診，25 例為良性結(jié)節(jié)（不典型腺瘤樣增生6 例、炎性結(jié)節(jié)10 例、肺內(nèi)淋巴結(jié)8 例、錯(cuò)構(gòu)瘤1 例），97 例為惡性結(jié)節(jié)（原位腺癌38 例、微浸潤(rùn)腺癌23 例、浸潤(rùn)性腺癌15 例、細(xì)支氣管肺泡癌8 例、鱗癌12 例、小細(xì)胞癌1 例）。

2.2 良惡性肺結(jié)節(jié)CT 征象的差異（表1）術(shù)后病理證實(shí)良性25 例中，毛刺征、分葉征、空泡征、血管集束征和胸膜牽拉征檢出率均明顯低于惡性組（均P＜0.05）。良性組實(shí)性結(jié)節(jié)支氣管充氣征檢出率與惡性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 良惡性肺結(jié)節(jié)之間CT 征象的比較 例（%）

2.3 不同病理類型肺腺癌的CT 密度（表2）不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)性腺癌為早期肺腺癌逐步進(jìn)展的表現(xiàn)，隨病理分級(jí)增加，結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分逐漸增加；Sperman 秩相關(guān)檢驗(yàn)分析表明，早期肺癌的侵襲性與結(jié)節(jié)的實(shí)體成分比例呈正相關(guān)（Sperman 相關(guān)系數(shù)=0.533，P=0.000）。

表2 4 種不同病理類型肺腺癌的CT 密度 例（%）

3 討論

3.1 肺結(jié)節(jié)的良惡性與CT 影像特征的相關(guān)性 本研究顯示，毛刺征、分葉征、空泡征、血管集束征、胸膜牽拉征在良惡性結(jié)節(jié)之間的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表明上述征象在肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有重要意義，與文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道一致。而支氣管充氣征在良惡性結(jié)節(jié)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

毛刺征是指結(jié)節(jié)周圍放射狀長(zhǎng)短、粗細(xì)不一的線條影，其病理機(jī)制為腫瘤細(xì)胞侵犯浸潤(rùn)?quán)徑芮?、支氣管或淋巴管所致，也可因良性病變中纖維結(jié)締組織增生所致，該征并非惡性病變特有，也可出現(xiàn)于良性結(jié)節(jié)中［6］。本研究中，良性2 例（8.0%）、惡性56 例（57.7%）出現(xiàn)毛刺征，說明毛刺征對(duì)肺癌的診斷有提示意義。分葉征是指結(jié)節(jié)表面輪廓呈凹凸不平的多個(gè)弧形，其病理機(jī)制為腫瘤細(xì)胞呈堆集性或膨脹性生長(zhǎng)時(shí)受肺結(jié)締組織、血供、支氣管等的限制或腫瘤內(nèi)部纖維組織收縮，導(dǎo)致腫瘤在各方向的生長(zhǎng)速度不同，分葉征常提示惡性結(jié)節(jié)。有研究［7］顯示，分葉征也可在少數(shù)良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)，本研究良性結(jié)節(jié)中未見分葉征，可能與例數(shù)較少有關(guān)?？张菡魇侵附Y(jié)節(jié)內(nèi)?。ǎ? mm）且形態(tài)不規(guī)則的透亮區(qū)，其病理機(jī)制是結(jié)節(jié)內(nèi)瘢痕組織收縮使未被癌細(xì)胞填充的肺組織發(fā)生泡狀肺氣腫；部分為被癌組織溶解破壞后的壞死腔；本研究52 例（53.6%，52/97）惡性肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)空泡征，明顯高于良性結(jié)節(jié)（4.0%，1/25），提示空泡征對(duì)肺癌的診斷具有重要價(jià)值，與相關(guān)報(bào)道［8］較一致。支氣管充氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)可見的透亮、長(zhǎng)條或分支狀支氣管影，可與血管伴行。其病理機(jī)制為癌細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)，未破壞細(xì)支氣管的完整結(jié)構(gòu)，同時(shí)由于結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織收縮，使含氣細(xì)支氣管擴(kuò)張。其診斷價(jià)值未見大量文獻(xiàn)報(bào)道，本研究中均可見此征象，但良、惡性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血管集束征是指結(jié)節(jié)周圍的小血管擴(kuò)張受牽拉向病灶處聚攏，并在病灶處中斷或穿行其中，其病理機(jī)制為癌細(xì)胞產(chǎn)生的促血管生成因子使肺癌周圍小血管增粗，使小血管受結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕組織的牽拉而向病灶內(nèi)聚攏。本研究中有血管集束征的惡性結(jié)節(jié)72 例（74.2%），良性結(jié)節(jié)中僅1 例（4.0%）為炎性假瘤。胸膜牽拉征是指周圍型結(jié)節(jié)與鄰近胸膜之間的線形或幕狀陰影，其病理機(jī)制為結(jié)節(jié)內(nèi)部纖維瘢痕組織沿小葉間隔收縮牽拉臟層胸膜所致。胸膜牽拉征對(duì)診斷惡性肺結(jié)節(jié)雖有一定價(jià)值，但部分周圍型良性結(jié)節(jié)也可顯示胸膜牽拉征，其中肺結(jié)核占較大比例［9］，但本研究良性結(jié)節(jié)中，未顯示胸膜牽拉征，可能與例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 肺結(jié)節(jié)不同病理類型與CT 密度的關(guān)系 按結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分的不同，可將肺結(jié)節(jié)分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃密度影是指胸部CT 肺窗上的密度輕微增大，但其內(nèi)仍可見血管與支氣管，呈現(xiàn)為均勻半透明密度影，其病理機(jī)制為癌細(xì)胞沿支氣管和肺泡壁貼壁生長(zhǎng)，未破壞肺泡腔和支氣管的正常肺支架結(jié)構(gòu)。隨著癌細(xì)胞生長(zhǎng)，肺泡、支氣管等含氣正常肺組織結(jié)構(gòu)逐漸破環(huán)，而纖維瘢痕組織增生，部分實(shí)性組織密度出現(xiàn)，結(jié)節(jié)逐漸呈現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，病變進(jìn)一步發(fā)展，肺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)為完全實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)中實(shí)性成分的含量，可將磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（即部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。多數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的惡性結(jié)節(jié)最后經(jīng)病理證實(shí)均為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌［10］。Fleischner 學(xué)會(huì)在肺結(jié)節(jié)診治指南中指出，部分混合磨玻璃結(jié)節(jié)較純磨玻璃結(jié)節(jié)惡性可能性大［11］，與本研究相符。本研究中隨著早期肺癌的侵襲性增強(qiáng)，結(jié)節(jié)實(shí)體成分逐漸增加，純磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率減少，而實(shí)性結(jié)節(jié)檢出率增加，表明肺結(jié)節(jié)隨訪過程中，實(shí)性成分的出現(xiàn)及增加高度提示惡性可能，應(yīng)積極予以手術(shù)治療，胸部CT 上肺結(jié)節(jié)實(shí)體成分的變化對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握起決定作用，也體現(xiàn)了對(duì)肺結(jié)節(jié)CT 隨訪的重要性。

綜上所述，胸部CT 對(duì)肺結(jié)節(jié)早期良惡性的鑒別診斷及惡性結(jié)節(jié)病理分型提供了有效依據(jù)。但僅根據(jù)影像學(xué)特征，并不能可靠地區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良惡性，期望未來更多前瞻性臨床研究以驗(yàn)證。