劉 盼

（四川省遂寧市中心醫(yī)院放射影像科，四川 遂寧 629000）

嗜酸細(xì)胞性膽囊炎（eosinophilic cholecystitis，EC）是一種非常少見的膽囊疾病，占膽囊炎性病變的0.25%～6.40%；EC 的臨床癥狀與急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作非常相似，均表現(xiàn)為右上腹部陣發(fā)性絞痛，伴腹肌緊張及墨菲征陽性［2］，但治療方式與之不同，EC 主要采用激素或手術(shù)治療。后者需抗感染、抑酸或手術(shù)治療。部分學(xué)者［1-3］認(rèn)為EC 可能伴嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及嗜酸細(xì)胞性膽管炎，臨床治療時(shí)需綜合評(píng)估。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床治療方案的確定至關(guān)重要。本研究回顧性分析6 例經(jīng)手術(shù)病理確診的EC 的臨床、影像學(xué)及病理資料，總結(jié)其臨床、影像學(xué)特征，分析誤診原因，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年7 月至2018 年5 月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的6 例EC 患者，其中男5例，女1 例；年齡13～62 歲，中位年齡46.5 歲。病程7 d～1 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)膽囊切除手術(shù)病理確診，且臨床、影像學(xué)及病理資料完整；②無膽囊及膽管手術(shù)史；③患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范。

1.2 儀器與方法 6 例中，3 例行上腹部MSCT 平掃+增強(qiáng)掃描，2 例行上腹部MRI 平掃+增強(qiáng)掃描，1例行上腹部MSCT 平掃+增強(qiáng)掃描+MRI 平掃。

1.2.1 CT 檢查 采用Siemens Somatom Defintion AS 掃描儀。因多為急診患者，無胃腸道準(zhǔn)備，患者取常規(guī)仰臥位，雙手過頭，身體位于掃描床中心，掃描范圍自膈頂至臍平面。掃描參數(shù)：120 kV，220～310 mA，矩陣512×512，層厚、層距均為5.0 mm，重建層厚0.625 mm。注射對(duì)比劑后30、60 s 后行雙期增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，320 mgI/mL），經(jīng)肘靜脈注射，劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，流率3.5～4.0 mL/s。

1.2.2 MRI 檢查 采用Siemens vanto 1.5 T 超導(dǎo)MRI 成像儀和腹部線圈。掃描前訓(xùn)練患者屏氣，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手過頭，身體位于掃描床中心，掃描范圍自膈頂至臍平面，行常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位掃描掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 600 ms，TE 15 ms；T2WI TR 3 500～4 500 ms，TE 91～131 ms；FOV 40 cm×30 cm，層厚4 mm，矩陣128×256。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量，流率2.0～3.0 mL/s，注射對(duì)比劑后25～30 s 行動(dòng)脈掃描，60 s 行門靜脈期掃描，3 min 行平衡期掃描。

1.2.3 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄患者性別、年齡、臨床癥狀、墨菲征、血常規(guī)及相關(guān)病因情況（膽囊結(jié)石、寄生蟲感染、過敏病史、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及哮喘）。

1.3 圖像分析 所有圖像由2 位具有5 年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師單獨(dú)分析，意見不一致協(xié)商后共同決定。內(nèi)容包括：病變的范圍、密度/信號(hào)強(qiáng)度及均勻性、病灶邊緣及強(qiáng)化方式。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 6 例中，5 例為男性（83.3%），其中4 例年齡43～49 歲。6 例均表現(xiàn)為右上腹部陣發(fā)性絞痛，伴腹肌緊張，墨菲征均呈陽性，均伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及比例增加，無中性粒細(xì)胞絕對(duì)值及比例增加，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值（2.53～7.31）×109/L，比例19.3%～46.8%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（2.47～5.33）×109/L，比例42.3%～62.8%；5例伴膽囊或膽總管結(jié)石。1 例有嗜酸細(xì)胞性胃腸炎史，5 例均無明確誘因。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)及誤診 5 例（83.3%）膽囊壁彌漫性增厚，1 例（16.7%）膽囊局限性增厚；3 例MRI T1WI 呈等、稍低信號(hào)，T2WI/T2WI 脂肪抑制呈等、稍低信號(hào)；增強(qiáng)掃描6 例病灶動(dòng)脈早期明顯強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲病灶逐漸強(qiáng)化。5 例誤診，誤診率83.3%；其中誤診為慢性膽囊炎急性發(fā)作1 例，急性膽囊炎4 例。

3 討論

3.1 EC 的病因及臨床表現(xiàn) EC 非常少見，其確診依據(jù)為膽囊及其黏膜90.0%以上被嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；大體病理為大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤慢性透壁炎癥，常伴膽囊壁的纖維化［4］。部分學(xué)者［5-7］認(rèn)為EC 僅是嗜酸細(xì)胞性胃腸炎胃腸道外少見表現(xiàn)，由于報(bào)道非常少，尚不確定。本組6 例確診前均無明確嗜酸細(xì)胞性胃腸炎史，確診后仔細(xì)詢問病史，1 例（13 歲）有疑似嗜酸細(xì)胞性胃腸炎史，這也提示青少年患者有急性膽囊炎癥狀時(shí)，臨床及影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史排除EC 可能。余5 例，年齡較大（＞41 歲），嗜酸細(xì)胞性胃腸炎發(fā)生概率相對(duì)較小。此外，EC 還可能與膽囊結(jié)石、自身免疫性疾病、寄生蟲感染密切相關(guān)。長期膽囊結(jié)石刺激也可導(dǎo)致膽囊肌層及膽囊黏膜慢性損傷，繼發(fā)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。四川遂寧地區(qū)是膽囊結(jié)石高發(fā)地，本組6 例，5 例并發(fā)膽囊結(jié)石，提示膽囊結(jié)石可能與EC 的發(fā)生有一定關(guān)系，但其發(fā)病機(jī)制仍需大量研究證實(shí)。

EC 的臨床癥狀及體征與急性膽囊炎相似度極高，鑒別診斷非常困難。本組6 例均表現(xiàn)為右上腹部陣發(fā)性絞痛，伴腹肌緊張，墨菲征陽性；5 例伴膽囊或膽總管結(jié)石。與急性膽囊炎表現(xiàn)相近，臨床誤診非常常見。但EC 外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及比例增加，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值及比例無明顯增加，該特點(diǎn)是鑒別兩者的重要特征。另外，嗜酸細(xì)胞性胃腸炎也常伴隨嗜酸細(xì)胞增多［8-9］；這也提示EC 與嗜酸細(xì)胞性胃腸炎可能存在一定的關(guān)聯(lián)。

3.2 EC 的影像學(xué)表現(xiàn)及病理對(duì)照 EC 的影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊壁彌漫或局限性增厚、毛糙，這與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤膽囊壁的范圍及程度有關(guān)。當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤較局限性時(shí)，EC 則表現(xiàn)為局限性增厚；當(dāng)整個(gè)膽囊壁彌漫性受累時(shí)，EC 表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚、毛糙，與急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作的影像學(xué)表現(xiàn)類似，鑒別困難。

EC 的MRI 表現(xiàn)具有一定特異性。EC 在T1WI呈等、稍低信號(hào)，T2WI/T2WI 脂肪抑制呈等、稍低信號(hào)。這與急性膽囊炎及慢性膽囊炎MRI 表現(xiàn)不同。EC主要是細(xì)胞外嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤及并發(fā)膽囊壁的纖維化，這種病理結(jié)構(gòu)可造成膽囊壁密實(shí)，T2WI 信號(hào)明顯降低［10］。增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈早期明顯強(qiáng)化，這與膽囊黏膜炎性水腫密切相關(guān)，隨時(shí)間延遲，病灶逐漸強(qiáng)化；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期黏膜無明顯充血，強(qiáng)化不明顯，且對(duì)比劑進(jìn)入困難，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化［11］。這與急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)膽囊壁炎性水腫截然不同；膽囊壁水腫時(shí)，T2WI 及T2WI 脂肪抑制序列示膽囊壁呈明顯高信號(hào)。

3.3 誤診分析 本組誤診率非常高（5/6）。其原因主要是對(duì)EC 的臨床及影像學(xué)認(rèn)識(shí)不足。另外，EC 的影像學(xué)表現(xiàn)也具有一定特征性，當(dāng)疑似急性膽囊炎患者M(jìn)RI T2WI 及T2WI 脂肪抑制呈低信號(hào)時(shí)，應(yīng)考慮EC 的可能。若臨床懷疑EC 時(shí)，可行針對(duì)性短期激素治療，以降低誤診率。

總之，EC 作為一種相對(duì)少見的膽囊疾病，其臨床癥狀與急性膽囊炎類似，但常伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值及比例增加；其MRI 表現(xiàn)具有一定特征性，確診仍需依據(jù)病理。

圖1 男，53 歲，嗜酸細(xì)胞性膽囊炎 圖1a～1c 分別為CT 平掃，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期，CT 平掃呈稍低密度，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化 圖1d～1e MRI 軸位T1WI 呈等、稍低信號(hào) 圖1e 冠狀位T2WI 示病灶呈低信號(hào)