何莎莎

（鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院磁共振室，河南 洛陽 471009）

滑膜樹枝狀脂肪瘤（lipoma arborescens，LA），又稱滑膜脂肪瘤病，是一種罕見的滑膜病變。該病于1904 年首次報(bào)道，因樹枝狀外觀且含有脂肪組織而得名［1］。筆者搜集我院2017 年10 月至2019 年1 月經(jīng)病理確診的7 例LA，分析其特征性MRI 表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高其正確診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7 例中，男4 例，女3 例；年齡40～73 歲，中位年齡58.7 歲。7 例均為單發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限數(shù)月余，5 例臨床觸診浮髕征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉及類風(fēng)濕因子均正常。

1.2 儀器與方法 7 例均行MRI 檢查，采用GE 3.0 T signa HDx MRI 掃描儀，行橫斷面、冠狀面及矢狀面SE T1WI，F(xiàn)SE T2WI 及脂肪抑制序列（STIR）掃描，層厚4 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm～20 cm×20 cm，矩陣256×512。

1.3 圖像分析 由2 名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法讀片，觀察分析病灶形態(tài)、位置、信號(hào)強(qiáng)度及鄰近部位受累情況等。

2 結(jié)果

7 例均發(fā)生在膝關(guān)節(jié)髕上囊。4 例表現(xiàn)為樹枝狀病灶，呈偽足征（圖1a，1b）。2 例表現(xiàn)為髕上囊后部棉團(tuán)狀病變，邊緣呈淺分葉，可見寬基底附著于髕上囊（圖2a，2b）；1 例表現(xiàn)為顆粒狀小結(jié)節(jié)沙礫體，伴大量關(guān)節(jié)腔積液（圖3a，3b）。

2.1 MRI 表現(xiàn) 7 例中，病灶主體呈典型棕櫚葉狀、絨毛狀結(jié)節(jié)，T1WI 呈高信號(hào)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)。均伴髕上囊大量積液，3 例合并退行性骨關(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為骨質(zhì)變尖；1 例合并外傷性脛骨凹陷性骨折；1例合并多發(fā)關(guān)節(jié)游離體，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀骨質(zhì)信號(hào)。

2.2 病理組織學(xué) 7 例均經(jīng)病理組織學(xué)確診，5 例手術(shù)切除，2 例行關(guān)節(jié)鏡活檢。所見腫瘤髕上囊內(nèi)大量積液，略稠，結(jié)節(jié)狀病灶內(nèi)可見大量成熟脂肪組織，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，髕軟骨脫失、無光澤，鏡下可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管。

3 討論

3.1 病因及臨床 LA 的發(fā)病原因暫不明確，有學(xué)者［1］認(rèn)為是創(chuàng)傷和炎癥慢性刺激造成滑膜組織過度增生的非特異性炎癥反應(yīng)，多伴隨骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、創(chuàng)傷等；另有學(xué)者［2］認(rèn)為L(zhǎng)A 是脂肪代謝異常導(dǎo)致脂肪組織在滑膜下過度沉積。本組6例伴骨性關(guān)節(jié)炎，1 例有外傷史，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

LA 是發(fā)生于滑膜下層脂肪組織的腫瘤樣變，好發(fā)于單側(cè)膝關(guān)節(jié)，亦可發(fā)生于肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。文獻(xiàn)［3］報(bào)道幾乎所有的膝關(guān)節(jié)LA 均位于髕上囊區(qū)，本組發(fā)病部位與文獻(xiàn)報(bào)道相符。發(fā)病年齡無特異性，男女略有差異，女性多于男性［4］。多數(shù)患者有關(guān)節(jié)腫痛、腫脹及活動(dòng)受限。

3.2 MRI 表現(xiàn)及病理對(duì)照 LA 特征性MRI 表現(xiàn)為髕上囊內(nèi)樹枝狀、面團(tuán)狀病變以寬基底附著于股骨下段前部滑膜處，與肌肉組織比較，病灶在T1WI、T2WI 序列上均呈較高信號(hào)，在脂肪抑制序列上呈低信號(hào)，這是診斷LA 最重要的依據(jù)。本研究7 例均合并大量髕上囊液，因此，在T1WI 上高信號(hào)腫瘤組織與低信號(hào)的髕上囊積液對(duì)比強(qiáng)烈，另外還伴其他征象，1 例合并脛骨平臺(tái)凹陷骨折，余6 例均伴骨性關(guān)節(jié)炎。以往文獻(xiàn)［4］報(bào)道腫瘤組織雖含豐富毛細(xì)血管，但很少發(fā)生出血后的含鐵血黃素沉積，本組MRI 及手術(shù)病理均未發(fā)現(xiàn)出血征象。

研究［5］發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)LA 分2 型，Ⅰ型病變表現(xiàn)樹枝狀或棕櫚葉狀脂肪信號(hào)，病理學(xué)基礎(chǔ)為滑膜下大量成熟的脂肪組織，增強(qiáng)掃描示病灶邊緣較薄環(huán)形或葡萄串樣強(qiáng)化。本組均屬Ⅰ型，但均未行增強(qiáng)掃描。Ⅱ型病灶在既往文獻(xiàn)中很少描述，MRI 典型表現(xiàn)為滑膜明顯增厚呈凸起狀，無明顯脂肪信號(hào)，增強(qiáng)掃描滑膜全層明顯強(qiáng)化，對(duì)應(yīng)的病理基礎(chǔ)分別為滑膜表層細(xì)胞明顯增多、其下間質(zhì)無脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)和毛細(xì)血管增多、擴(kuò)張，實(shí)質(zhì)上是一種特殊的重度滑膜炎。本組未發(fā)現(xiàn)此類脂肪瘤。

3.3 鑒別診斷 膝關(guān)節(jié)LA 主要與膝關(guān)節(jié)其他增生性滑膜炎相鑒別［6-10］：①色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，兩者病理基礎(chǔ)均為滑膜增生，前者病變呈脂肪信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)，而后者易反復(fù)出血形成含鐵血黃素沉著的極低信號(hào)為特征，關(guān)節(jié)面可受侵。②滑膜軟骨瘤病，病變多表現(xiàn)為串珠狀類圓形多發(fā)游離體，呈骨化信號(hào)，位于關(guān)節(jié)腔，病理為滑膜增生和滑膜內(nèi)結(jié)締組織向軟骨、骨組織化生，分為3 期，不同時(shí)期MRI 信號(hào)不同。③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎增生的滑膜未見脂肪組織，常合并關(guān)節(jié)受侵及間隙狹窄，LA 患者可合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兩者的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。④膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜脂肪瘤，滑膜脂肪瘤是一種罕見的病變，是真正的關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪瘤，常單發(fā)，呈圓形或卵圓形的外形光滑腫物，其內(nèi)可見低信號(hào)纖維分隔，脂肪抑制序列呈均勻低信號(hào)。

綜上所述，LA 的特征性MRI 表現(xiàn)可幫助臨床明確診斷，治療以關(guān)節(jié)鏡下切除為主。LA 應(yīng)與其他慢性滑膜炎增生形成腫瘤樣病變相鑒別，該病形成的確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究及更多病例的證實(shí)。

圖1 女，65 歲，左膝關(guān)節(jié)滑膜樹枝狀脂肪瘤（LA）圖1a，1b T1WI及T2WI 示髕上囊大量積液，內(nèi)見樹枝狀T1WI 高信號(hào)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)（白箭），可見寬基底（白星）圖2 男，56 歲，右膝LA 合并脛骨凹陷骨折，T1WI（圖2a）示髕上囊內(nèi)大量積液，內(nèi)見面團(tuán)狀的T1WI 高信號(hào)，壓脂序列（圖2b）上腫瘤為低信號(hào)（白箭），腫瘤寬基底附著于髕骨上囊（白星）圖3 女，51 歲，左膝關(guān)節(jié)LA 圖3a，3b T1WI 示髕上囊內(nèi)大量積液（白箭），內(nèi)見沙礫狀稍高信號(hào)影（白星），STIR 上為低信號(hào)（白箭）