黃 越，徐學(xué)權(quán)，王利敏，杜 斌，胥廣賀

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院①放射科，②普外一科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

腸系膜脂肪代謝異常是一組發(fā)生于腸系膜脂肪組織疾病的總稱，包括腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、腸系膜脂膜炎及回縮性脂膜炎。既往認(rèn)為是少見?。?］，發(fā)病率低，臨床癥狀不典型，易被忽視。近年來隨著肥胖人群的增多，其發(fā)病率上升，對(duì)該病的報(bào)道也增多，逐漸被臨床及影像醫(yī)師所重視。筆者收集我院2013年7 月至2018 年7 月收治的81 例經(jīng)病理證實(shí)的腸系膜脂肪代謝異?；颊?，分析其MSCT 表現(xiàn)，以提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 81 例中，男42 例，女39 例；年齡22～87 歲，平均（59.35±14.28）歲。均經(jīng)影像診斷及臨床查體排除其他器質(zhì)性病變，保守治療后癥狀緩解，部分患者經(jīng)手術(shù)切除。臨床癥狀輕者多為慢性持續(xù)性腹痛，無血便或排便異常，無腸梗阻等癥狀；癥狀嚴(yán)重者可捫及腹部腫塊。

1.2 儀器與方法 81 例均行MSCT 檢查，采用Siemens Somatom Perspective CT、GE Lightspeed VCT 及Philips Brilance iCT，均采用螺旋掃描模式。掃描參數(shù)：120～140 kV，250～350 mA，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm～35 cm×35 cm，層厚1.25 mm，重建層距1.25 mm，螺距1.375，采用腹窗顯示，窗寬350 HU，窗位40 HU。掃描范圍自膈頂層面至恥骨聯(lián)合上緣，包括全腹腔臟器。增強(qiáng)掃描均行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期3 期掃描，對(duì)比劑為碘海醇注射液（350 mgI/mL，北陸藥業(yè)），采用Nemoto 高壓注射器，注射流率3.5 mL/s，劑量75～80 mL，經(jīng)肘正中靜脈注入。

1.3 圖像分析 采集原始軸位數(shù)據(jù)后，傳至隨機(jī)所帶的ADW4.3、ADW4.5、ADW4.7 或EBW2.5 工作站，行MIP 及MPR，由2 名以上的高年資醫(yī)師進(jìn)行影像分析。

1.4 分型標(biāo)準(zhǔn) 采用Durst 等［2-3］對(duì)腸系膜脂肪代謝異常的分型，即根據(jù)病理表現(xiàn)形式、臨床癥狀及CT表現(xiàn)，分為3 型：Ⅰ型，腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，病變范圍局限，腸系膜血管周圍呈同心圓樣分布；Ⅱ型，腸系膜脂膜炎，病變范圍增大，成片分布，與正常脂肪組織有明顯分界；Ⅲ型，回縮性脂膜炎，病變呈包裹態(tài)，腹膜增厚，并有纖維索條形成。

2 結(jié)果

2.1 病變分布 81 例中，45 例分布于腸系膜根部，病變圍繞腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈呈圓形或片狀分布；36 例分布于腸系膜遠(yuǎn)端各部位，病灶亦呈圓形或片狀分布。81 例中，Ⅰ型58 例，均分布在小腸系膜；Ⅱ型19 例，分布在小腸系膜14 例，結(jié)腸系膜5 例；Ⅲ型4 例，均位于結(jié)腸系膜。

2.2 MSCT 表現(xiàn) Ⅰ型病灶表現(xiàn)為腸系膜血管根部局限的呈靶環(huán)樣或同心圓樣分布的磨玻璃影，直徑＜0.5 cm，病灶圍繞腸系膜血管向外放散，病灶間可見正常的腸系膜脂肪組織，平掃時(shí)CT 值為-87～-75 HU，增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化（圖1，2），CT 值較平掃增加7～15 HU。Ⅱ型病灶范圍較Ⅰ型增大，多呈片狀分布，病變內(nèi)無正常脂肪組織，其內(nèi)可見長(zhǎng)索條，病變與遠(yuǎn)處正常脂肪組織間存在明顯的分界線（圖3），病變的磨玻璃密度較Ⅰ型更高，病灶直徑＞1 cm，平掃時(shí)CT 值-35～-27 HU，增強(qiáng)掃描病灶血管顯示清晰，但無狹窄、無變形，病灶遠(yuǎn)端分界線呈索條樣強(qiáng)化（圖4），病灶包含強(qiáng)化的血管，CT 值增加17～34 HU。Ⅲ型病灶多呈包裹態(tài)，界限明顯，外緣可見類似的假包膜，多為線樣高密度索條，病灶內(nèi)腸管及腸系膜血管包裹明顯，扭曲變形（圖5，6），系膜組織回縮，嚴(yán)重者可見假包塊形成，增強(qiáng)掃描包塊呈不均勻性的輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度＞30 HU，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于門脈期及延遲期。

圖1 女，70 歲，腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 圖1a CT 軸位示圍繞血管分布的同心圓樣磨玻璃影（白箭），相互間存在正常脂肪組織 圖1b 冠狀位示病灶清晰（白箭），腸系膜血管顯示清楚，無變化 圖2 男，52 歲，腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，分布范圍較廣泛，病灶獨(dú)立未連成片（白箭）圖3 男，27 歲，腸系膜脂膜炎，左半?yún)^(qū)腸系膜可見呈片狀分布的磨玻璃影（白箭），病變內(nèi)無正常脂肪組織 圖4 男，61 歲，腸系膜脂膜炎，右半?yún)^(qū)腸系膜病變內(nèi)可見索條（白箭），外緣見線樣分界 圖5 男，55 歲，回縮性脂膜炎 圖5a，5b CT 軸位及冠狀位示病變多呈包裹態(tài)（白箭），與鄰近組織有明顯的界限，外緣可見線樣高密度索條形成的假包膜，血管根部受包繞，內(nèi)見增大的淋巴結(jié)圖6 男，35 歲，回縮性脂膜炎，病變內(nèi)腸管及腸系膜血管分布雜亂，扭曲變形，系膜組織回縮增厚（白箭）

3 討論

3.1 病理改變及分型 Emory 等［1］報(bào)道腸系膜脂肪代謝異常病理表現(xiàn)為腸系膜脂肪組織內(nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，因此亦稱為孤立性脂肪代謝障礙。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的增加，也稱之為腸系膜脂肪肥厚癥、腸系膜脂性肉芽腫、原發(fā)性腸系膜脂硬化癥、縮窄性腸系膜炎、特發(fā)性收縮性腸系膜炎及硬化性腸系膜炎等［3］，但均與其病理表現(xiàn)不盡相同，其病理變化從最初的脂肪細(xì)胞內(nèi)大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)展成炎性細(xì)胞大量聚集，繼而細(xì)胞間出現(xiàn)纖維組織，脂肪細(xì)胞壞死、萎縮，最后纖維組織收縮形成包裹硬化。最新研究［4］認(rèn)為，不同的病理時(shí)期，其名稱也應(yīng)不同，病變較早期，僅大量巨噬細(xì)胞吞噬脂肪細(xì)胞，尚未引起明顯炎癥反應(yīng)，病理以脂肪細(xì)胞壞死為主，該階段應(yīng)稱為腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，屬Ⅰ型；當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，腸系膜脂肪間出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞聚集時(shí)，此時(shí)病理以炎性細(xì)胞聚集為主，摻雜脂肪細(xì)胞壞死，病灶邊緣出現(xiàn)纖維組織，該階段應(yīng)稱為腸系膜脂膜炎，屬Ⅱ型；隨著病變進(jìn)展，炎癥及脂肪細(xì)胞壞死增多，瘢痕纖維組織成為該階段主要的病理改變，纖維組織收縮加劇，最終形成包裹硬化，外觀呈蠶繭樣，此階段應(yīng)稱為回縮性脂膜炎，屬Ⅲ型。不同病理時(shí)期的影像學(xué)改變不同，因此不應(yīng)用統(tǒng)一名稱代替［1，4-5］。

3.2 MSCT 表現(xiàn) 腸系膜脂肪代謝異常時(shí)MSCT 均可見腹腔內(nèi)脂肪組織多于正常人群，且脂肪組織越多，其發(fā)病率越高。不同分型腸系膜脂肪代謝異常的MSCT 表現(xiàn)：①腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，由于腸系膜解剖分布呈扇形，其扇軸位置是腹主動(dòng)脈及其分支，扇面遠(yuǎn)端附著于結(jié)腸及小腸系膜，病變分布區(qū)域分為扇軸及扇面2 處，因此表現(xiàn)為腸系膜血管根部脂肪密度增高，呈靶環(huán)樣或同心圓樣分布的磨玻璃影，病灶圍繞腸系膜血管向外放散，病灶間可見正常的腸系膜脂肪組織將其分隔，增強(qiáng)掃描病灶無明顯強(qiáng)化，該階段脂肪細(xì)胞壞死多于炎細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維增生。②腸系膜脂膜炎，MSCT 示病變范圍較腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良增大，多呈片狀分布，病變內(nèi)無正常脂肪組織出現(xiàn)，脂肪密度被磨玻璃影取代，其內(nèi)可見長(zhǎng)索條，但與遠(yuǎn)處正常脂肪組織間存在明顯分界線，病變磨玻璃密度較腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良更高，增強(qiáng)掃描病變區(qū)血管顯示清晰，但無狹窄、無變形，病灶遠(yuǎn)端分界線呈細(xì)線樣強(qiáng)化［6-8］。③回縮性脂膜炎，病變多呈包裹態(tài)，與鄰近組織有明顯的界限，外緣可見類似的假包膜，多為線樣高密度索條，病變內(nèi)可見淋巴結(jié)增大，腸管及腸系膜血管包裹明顯，分布雜亂，扭曲變形，系膜組織回縮增厚，嚴(yán)重者可形成假包塊，增強(qiáng)掃描包塊呈不均勻輕度強(qiáng)化［9-12］。

3.3 治療及預(yù)后 腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床表現(xiàn)輕微，屬于自限性疾病，可通過合理飲食及體質(zhì)鍛煉提高機(jī)體抵抗力，消耗掉腹腔內(nèi)過多的脂肪組織后，臨床癥狀短期內(nèi)可消失，影像表現(xiàn)恢復(fù)正常，一般無需臨床干預(yù)。腸系膜脂膜炎癥狀嚴(yán)重者可給予皮質(zhì)類固醇激素、抗生素及長(zhǎng)期使用硫嘌呤進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，癥狀可有效控制?；乜s性脂膜炎患者，手術(shù)治療價(jià)值不大，因?yàn)檠仔阅[塊的切除涉及小腸血管吻合重建，治療效果有限，因此認(rèn)為手術(shù)應(yīng)僅限于治療嚴(yán)重并發(fā)癥，即當(dāng)發(fā)生腸梗阻及血管壓迫癥狀時(shí)，可考慮急診手術(shù)治療［13］。

總之，腸系膜脂肪代謝異常具有自限性，預(yù)后佳，通常2 年內(nèi)，大多患者疼痛消失，腫塊退縮，MSCT對(duì)其診斷及分型具有重要價(jià)值。