陳 彩，張 琴，孫宇曦

（廣西柳州市婦幼保健院婦科超聲室，廣西 柳州 545001）

輸卵管積水是慢性輸卵管炎最常見(jiàn)的一種類型，是女性不孕癥的常見(jiàn)因素。目前大部分研究［1-2］認(rèn)為，輸卵管積水會(huì)降低體外受精-胚胎移植的妊娠率，增加自然流產(chǎn)率，因此明確診斷對(duì)于臨床治療有重要意義。近年來(lái)，子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷不孕癥的新技術(shù)［3-4］?，F(xiàn)收集2015 年12 月至2017 年10 月在我院治療的50例輸卵管積水患者的實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 資料，并與腹腔鏡結(jié)果對(duì)照，分析其影像學(xué)特征，總結(jié)其診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50 例均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)診斷為輸卵管積水，年齡22～43 歲，平均30 歲；其中原發(fā)不孕21 例，繼發(fā)不孕29 例；不孕時(shí)間1～8 年，平均3～5年。40 例有長(zhǎng)時(shí)間不同程度下腹痛、腰痛史，10 例無(wú)明顯癥狀。腹腔鏡術(shù)前1～6 個(gè)月內(nèi)均行實(shí)時(shí)3DHyCoSy 檢查。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E8 型超聲診斷儀，RIC5-9-D 型陰道容積探頭，頻率6～8 MHZ。造影劑為SonoVue（Bracco），稀釋成比例為4∶20 的造影劑備用?；颊呷“螂捉厥?，置入外罩消毒避孕套的陰道容積探頭，常規(guī)超聲掃查子宮、附件區(qū)及盆腔情況，使探頭聲束平行于宮角方向，啟動(dòng)超聲造影模式，將三維容積框置于ROI，調(diào)整圖像增益，將已稀釋的造影劑經(jīng)管口注入宮腔；持續(xù)勻速推注造影劑，觀察宮腔、輸卵管近段造影劑充盈情況，并追蹤至雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端，重點(diǎn)觀察輸卵管遠(yuǎn)端造影劑積聚及彌散情況，以及附件區(qū)的液性暗區(qū)與子宮、卵巢、輸卵管的相對(duì)位置關(guān)系。全程自動(dòng)記錄存儲(chǔ)造影過(guò)程。

2 結(jié)果

本組50 例共100 條輸卵管，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實(shí)輸卵管積水共79 條，其中29 例為雙側(cè)積水，21 例為單側(cè)積水。3D-HyCoSy 診斷輸卵管積水49 例，雙側(cè)積水28 例，單側(cè)積水21 例，共77 條輸卵管積水，其中漏診6 條，誤診4 條，漏診率7.6%，誤診率19.0%。與腹腔鏡手術(shù)比較，3D-HyCoSy 診斷輸卵管積水的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94.8%（73/77），陰性預(yù)測(cè)值為73.9%（17/23），敏感度為92.4%（73/79），特異度為81.0%（17/21），符合率為90.0%（90/100）（表1）。對(duì)照二維彩色多普勒超聲，3D-HyCoSy 成像更立體直觀（圖1）。

表1 實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 和腹腔鏡結(jié)果 條

圖1 女，23 歲，左側(cè)輸卵管積水 圖1a造影術(shù)前二維彩色多普勒超聲，左圖示卵巢（空心箭）及附件液性暗區(qū)橫斷面（實(shí)心箭）；右圖示附件液性暗區(qū)縱斷面（實(shí)心箭）圖1b 造影術(shù)后三維成像圖，左側(cè)輸卵管走行彎曲，遠(yuǎn)端扭曲膨大（實(shí)心箭）

3 討論

輸卵管積水是由于人工流產(chǎn)、性傳播疾病、子宮內(nèi)膜異位癥等多種因素引起輸卵管傘端炎性粘連，滲出物積聚致管腔膨大而形成。臨床上以雙側(cè)多見(jiàn)。輸卵管積水在輸卵管性不孕中占10%～30%［5］。目前臨床診斷輸卵管積水最常用的影像學(xué)方法是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，但因病程長(zhǎng)短與病變嚴(yán)重程度不同，輸卵管積水聲像圖表現(xiàn)各異，易造成誤漏診。隨著第2 代超聲造影劑SonoVue 在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲造影技術(shù)發(fā)展迅速，近年來(lái)3D-HyCoSy在婦產(chǎn)科領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用，其診斷輸卵管通暢性與腹腔鏡結(jié)果的一致性較好［6-7］。實(shí)時(shí)3D-HyCoSy是高幀頻的三維容積數(shù)據(jù)庫(kù)，能連續(xù)容積采集和同步重建獲取容積圖像，實(shí)現(xiàn)三維數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)顯示，更立體、形象、客觀地呈現(xiàn)輸卵管走行及形態(tài)［8］。本研究50 例均一次插管成功，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，其中79 條輸卵管積水實(shí)時(shí)三維超聲造影表現(xiàn)為：①隨著造影劑推注量的不斷增加，輸卵管遠(yuǎn)端造影劑強(qiáng)回聲范圍逐漸擴(kuò)大積聚，不向周圍擴(kuò)散，輸卵管近端逐漸增粗，宮腔形態(tài)飽滿，推注阻力逐漸增大，需加壓注射。②隨著推注壓力加大，患者疼痛逐漸加重，致使推注中斷，停止加壓后可見(jiàn)造影劑反流。③造影結(jié)束后觀察卵巢周圍未見(jiàn)造影劑環(huán)繞，卵巢旁可見(jiàn)臘腸狀造影劑強(qiáng)回聲積聚，最寬內(nèi)徑多為10 mm 以上，盆腔未見(jiàn)造影彌散。④三維成像顯示輸卵管走行彎曲，遠(yuǎn)端扭曲膨大，圖像立體、直觀。

本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 診斷輸卵管積水符合率為90.0%，但存在一定漏誤診。分析漏誤診原因及檢查注意事項(xiàng)：①當(dāng)一側(cè)輸卵管積水嚴(yán)重、對(duì)側(cè)輸卵管通暢時(shí)，由于積水的輸卵管呈囊袋狀，壁薄而彈性差，推注造影劑時(shí)壓力很小，造影劑迅速通過(guò)健側(cè)輸卵管傘端彌散至整個(gè)盆腔及雙側(cè)卵巢周圍，盆腔內(nèi)造影劑強(qiáng)回聲覆蓋遮擋積水處輸卵管，并與進(jìn)入積水輸卵管內(nèi)的造影劑重疊，此時(shí)易誤診為雙側(cè)輸卵管通暢而漏診輸卵管積水。本研究誤診4 例，造影劑迅速進(jìn)入輸卵管積水膨大處，同時(shí)迅速通過(guò)對(duì)側(cè)通暢的輸卵管傘端而彌散至整個(gè)盆腔，這也與推注造影劑速度過(guò)快和開(kāi)始推注時(shí)間過(guò)早有關(guān)。建議啟動(dòng)造影模式后再開(kāi)始推注造影劑，以便全程觀察記錄造影劑依次進(jìn)入宮腔、輸卵管腔、盆腔情況，推注時(shí)一定要緩慢、持續(xù)、勻速，分析回放容積圖像時(shí)，可逐幀回放，多方位、多角度觀察，注意傘端造影劑彌散情況，另外造影前需觀察附件區(qū)的液性暗區(qū)位置及大小，造影結(jié)束后觀察液性暗區(qū)內(nèi)部是否有造影劑回聲，對(duì)比其大小是否有改變。液性暗區(qū)內(nèi)部有造影劑微氣泡強(qiáng)回聲，如內(nèi)徑變大說(shuō)明輸卵管不通并積水；內(nèi)徑變小或消失，則說(shuō)明輸卵管疏通，應(yīng)注意結(jié)束后再次觀察積水是否消失。②輸卵管超聲造影常作為判斷不孕癥患者輸卵管通暢性的篩選方法［9］，按照輸卵管梗阻部位可分為近端、中段及遠(yuǎn)端梗阻［10］。本研究漏診4 例均為輸卵管近端堵塞。當(dāng)輸卵管近端或中段梗阻，造影劑無(wú)法通過(guò)梗阻部位到達(dá)輸卵管積水段時(shí)，實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 不能完整顯示整條輸卵管走行而易漏診輸卵管積水，應(yīng)結(jié)合二維彩色多普勒超聲分析附件區(qū)的液性暗區(qū)與子宮、輸卵管、卵巢等周圍組織的關(guān)系，兩者聯(lián)合診斷才能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。③積水量少：內(nèi)徑＜10 mm 時(shí)易漏診。本研究1 例積水量少而漏診，造影僅提示輸卵管遠(yuǎn)端不通并輸卵管扭曲稍增粗?？赡芤驒z查過(guò)程中患者疼痛明顯致使推注造影劑量太少，應(yīng)安撫患者，或囑其輕揉下腹部休息片刻再繼續(xù)推注造影劑，必要時(shí)可重復(fù)給藥。④盆腔重度粘連時(shí)輸卵管炎癥波及卵巢，可互相粘連、溝通而形成輸卵管卵巢積水，常僅診斷輸卵管遠(yuǎn)端不通并盆腔包裹性積液。本研究漏診1 例，造影診斷為輸卵管遠(yuǎn)端堵塞、輸卵管積水并盆腔粘連，其腹腔鏡術(shù)中所見(jiàn)輸卵管傘端退化，附件相互粘連并與同側(cè)盆壁粘連致密形成包裹性積液，輸卵管傘端包埋其中。腹腔鏡可直觀顯示盆腔粘連情況，判斷粘連的性質(zhì)、范圍及分布，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)輸卵管通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］；實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 可通過(guò)造影劑彌散的部位、范圍及盆腔內(nèi)的完全性纖細(xì)分隔粘連帶等征象綜合判斷盆腔粘連。⑤與卵巢囊腫或附件囊腫的鑒別。造影時(shí)卵巢囊腫或附件囊腫內(nèi)部無(wú)造影劑強(qiáng)回聲彌散，如果輸卵管一側(cè)或雙側(cè)通暢，囊腫周邊可見(jiàn)造影劑包繞。

綜上所述，實(shí)時(shí)3D-HyCoSy 具有準(zhǔn)確率高，易操作，無(wú)輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管積水形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系的優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床提供更準(zhǔn)確的診斷信息，是一項(xiàng)效能較高的診斷輸卵管積水的影像學(xué)方法。