呂 劍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院北區(qū)超聲科，江蘇 蘇州 215008）

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、膀胱過度活動、盆腔器官脫垂和大便失禁［1］，在我國發(fā)病率高，且呈逐年增長趨勢。PFD 的病理生理復(fù)雜，受許多因素影響，如肥胖、更年期、衰老等，但妊娠和分娩對盆底功能的損傷較重要。隨著國家二胎政策的開放，二次妊娠分娩的孕婦與日俱增。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰超聲評估二次自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后近期盆底前腔室結(jié)構(gòu)的變化，為早期盆底功能恢復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月至2018 年11 月我院收治的產(chǎn)后42 d 復(fù)查的二次自然分娩和初次自然分娩產(chǎn)婦各50 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕前和懷孕期間有PFD 史；②腹部和陰道手術(shù)史；③糖尿病和高血壓；④前置胎盤、先兆流產(chǎn)、羊水異常、胎兒生長受限或陰道流血。初次自然分娩組平均年齡（25.36±3.15）歲；二次自然分娩組（30.24±3.82）歲，同時(shí)記錄孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無便秘、產(chǎn)后腹壓增加情況下有無不自主漏尿史及胎兒體質(zhì)量。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU 22 型彩色多普勒超聲診斷儀，三維經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭，頻率3～9 MHz，行經(jīng)會陰超聲檢查。囑患者排空大便，適當(dāng)充盈膀胱（估測尿量＜50 mL）；取膀胱截石位，用耦合劑涂抹探頭前端，覆蓋避孕套，將探頭置于尿道口正下方的2 個(gè)陰唇之間，將恥骨聯(lián)合作為軸點(diǎn)，使恥骨聯(lián)合中軸線與經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線呈45°角，在清晰顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、直腸肛管連接部的基礎(chǔ)上獲得靜息狀態(tài)（圖1）和Valsalva 動作下（圖2）的正中矢狀面圖像。適當(dāng)調(diào)整取樣框行容積掃描，Valsalva 動作持續(xù)約5 s，直至獲得滿意圖像。每個(gè)數(shù)據(jù)均測量3 次取平均值，全部操作和數(shù)據(jù)采集均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。

圖1 靜息狀態(tài)下盆底矢狀面圖（圖中a所示角度為膀胱尿道后角PUA，線段1所示距離為膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的距離BSD）圖2 Valsalval 狀態(tài)下盆底矢狀面（圖中b 所示角度為PUA，線段2 所示距離為BSD）

凍結(jié)圖像，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線作為參考線，分別測量和計(jì)算膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的距離（bladder neck-symphyseal distance，BSD），靜息狀態(tài)和Valsalva 動作下分別記為R-BSD、V-BSD；膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND），即靜息狀態(tài)和Valsalva 動作下膀胱頸與經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣水平線之間的距離差值；尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angle，UR），即靜息狀態(tài)和Valsalva 動作下尿道傾斜角（近端尿道中軸線與人體中軸線之間的夾角）的差值；膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA），即近端尿道與膀胱后壁之間的夾角，靜息狀態(tài)和Valsalva 動作下分別記為R-PUA、V-PUA。同時(shí)觀察尿道內(nèi)口有無漏斗形成，膀胱有無膨出［2］：膀胱后下壁最低點(diǎn)位于經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣參考線以上診斷為膀胱輕度（Ⅰ度）膨出；膀胱后下壁最低點(diǎn)位于經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣參考線以下20 mm 以內(nèi)診斷為膀胱中度（Ⅱ度）膨出；膀胱后下壁最低點(diǎn)位于經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣參考線以下≥20 mm 診斷為膀胱重度（Ⅲ度）膨出。在患者做Valsalva 動作時(shí)，應(yīng)注意探頭與會陰的接觸盡量輕柔，不用探頭擠壓膨出物，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。2 組年齡、BMI、胎兒體質(zhì)量、R-BSD、V-BSD、BND、R-PUA、V-PUA、UR 均符合正態(tài)分布，以±s表示行組間配對t 檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較2 組尿道內(nèi)口漏斗化、膀胱重度膨出及SUI 發(fā)生率。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般臨床資料比較（表1）二次自然分娩組平均年齡比初次自然分娩組大，BMI 比初次自然分娩組高，胎兒體質(zhì)量較初次自然分娩組重，SUI 患者比初次自然分娩組多（均P＜0.05）。

表1 2 組一般臨床資料比較

2.2 2 組盆底前腔室超聲參數(shù)比較（表2）與初次自然分娩組相比，二次自然分娩組在Valsalva 動作下顯示出更大的BSD、PUA 和UR，BND 也顯著增大（均P＜0.05）。

二次自然分娩組膀胱重度膨出發(fā)生率及尿道內(nèi)口漏斗形成率均高于初次自然分娩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表3）。

3 討論

妊娠與分娩是女性盆底疾病的主要致病因素。懷孕期間妊娠子宮的應(yīng)變和激素變化會導(dǎo)致結(jié)締組織重塑和破壞正常的盆底功能。分娩期間陰道可能會產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷性損傷［3-4］。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰超聲觀察產(chǎn)后近期產(chǎn)婦盆底前腔室各結(jié)構(gòu)變化，初步探討二次自然分娩產(chǎn)婦盆底前腔室結(jié)構(gòu)的近期影響，為早期預(yù)防盆底疾病提供臨床依據(jù)。

表2 2 組盆底前腔室超聲參數(shù)比較（±s）

表2 2 組盆底前腔室超聲參數(shù)比較（±s）

注：R-BSD 為靜息狀態(tài)膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的距離；V-BSD 為Valsalva 動作下膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣的距離；BND 為膀胱頸移動度；UR 為尿道旋轉(zhuǎn)角；R-PUA 為靜息狀態(tài)膀胱尿道后角；V-PUA 為Valsalva 動作下膀胱尿道后角。

表3 2 組盆底前腔室結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 %（例）

本研究中初次自然分娩產(chǎn)婦SUI 發(fā)生率明顯低于二次自然分娩女性，與之前的研究［5-6］基本一致。SUI 是女性尿失禁中最常見的類型［7］，嚴(yán)重影響女性正常生活和身心健康，被稱為“社交癌”。主要表現(xiàn)為咳嗽、大笑或打噴嚏等腹壓突然增加的情況下尿液不自主流出，而正常狀況下無漏尿。

本研究表明，與初次自然分娩產(chǎn)婦相比，二次自然分娩產(chǎn)婦的骨盆結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化。二次自然分娩產(chǎn)婦較初次自然分娩產(chǎn)婦的BND、Valsalva 狀態(tài)時(shí)膀胱頸位置、PUA、UR 均增大，尿道內(nèi)口漏斗化發(fā)生率增加，膀胱重度膨出發(fā)生率增加，這都將引起SUI 發(fā)病增加。尿道支持在尿失禁的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。經(jīng)會陰超聲能全面評估盆底前腔室結(jié)構(gòu)，膀胱頸位置、BND 可作為盆底支撐能力的客觀指標(biāo)，可通過經(jīng)會陰超聲有效測量上述指標(biāo)［8］。PUA、UR 可表示膀胱頸的位置，Valsalva 和靜息狀態(tài)之間的這些參數(shù)的差異代表膀胱頸移動性；差異較大表明膀胱頸活動度增加和骨盆底支持減弱。尿道內(nèi)口漏斗是否形成提示膀胱頸有無攣縮，當(dāng)尿道內(nèi)口漏斗形成時(shí)發(fā)生SUI 的概率較大［9］。膀胱膨出提示盆底結(jié)構(gòu)松弛，對SUI 有很好的判別意義［10］。研究［11］證實(shí)，有SUI 的女性BND、V-BSD、UR、V-PUA 比無SUI 的女性大，本研究樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量證實(shí)。

本研究中，二次自然分娩產(chǎn)婦的骨盆改變比初次自然分娩產(chǎn)婦明顯，UR、V-PUA、V-BSD、BND 比初次自然分娩女性大。因此，二次自然分娩產(chǎn)婦比初次自然分娩產(chǎn)婦經(jīng)歷了更嚴(yán)重的盆底變化。

本研究中，二次自然分娩產(chǎn)婦的年齡、BMI、胎兒體質(zhì)量、懷孕次數(shù)均高于初產(chǎn)婦。隨著年齡增加，尿道括約肌神經(jīng)功能減低，盆底肌肉功能也隨之減退；肥胖和胎兒體質(zhì)量過大均可導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)損傷；自然分娩可引起盆腔組織創(chuàng)傷的發(fā)生。肛提肌和筋膜盆腔器官支撐物（如直腸陰道隔膜）的下部可能在分娩時(shí)被破壞，這種創(chuàng)傷與盆腔器官脫垂、腸功能障礙和尿失禁有關(guān)［12］。此種盆腔組織創(chuàng)傷性發(fā)病機(jī)制的可能解釋包括在結(jié)締組織基質(zhì)的改變和盆腔筋膜損傷，這可能導(dǎo)致提肛肌復(fù)合體收縮力喪失［13］，也可能由于擴(kuò)張、產(chǎn)科創(chuàng)傷或陰部神經(jīng)的功能失調(diào)造成肌肉損失［14］。妊娠本身對骨盆底有影響，妊娠的機(jī)械和激素作用可導(dǎo)致盆底和盆腔器官支持的生物力學(xué)、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉改變［15-17］，這可能導(dǎo)致更明顯的膀胱頸活動性和PFD。因此，二次自然分娩產(chǎn)婦比初次自然分娩產(chǎn)婦更易受到腹腔和盆底變化的影響。

本研究的局限性：①樣本量較小，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②未對二次自然分娩女性妊娠前、妊娠中和妊娠遠(yuǎn)期進(jìn)行檢查，以評估不同時(shí)期盆底解剖結(jié)構(gòu)的差異。此外，因無法排除某些患者無法向下推到Valsalva所需程度的可能性，可能導(dǎo)致低估了實(shí)際的骨盆底參數(shù)。

總之，通過經(jīng)會陰超聲對女性盆底前腔室的觀察發(fā)現(xiàn)二次自然分娩對盆底前腔室結(jié)構(gòu)的影響較初次自然分娩明顯，這與二次自然分娩后SUI 發(fā)病率增加顯著相關(guān)。經(jīng)會陰超聲檢查有助于識別高度骨盆底功能障礙的年輕產(chǎn)婦，妊娠前后進(jìn)行骨盆底結(jié)構(gòu)的測量有助于盆底疾病患者的特定咨詢和指導(dǎo)。