(海口市中醫(yī)醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.老年病科，3.外科，4.全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?0000)

膿毒癥是感染引起的一類復(fù)雜性臨床綜合征，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因之一，據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，因膿毒癥致死率高達(dá)30%～70%[1]。近年來(lái)，膿毒癥的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)引起了臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。膿毒癥患者一般合并多器官衰竭，其中心臟衰竭是最常見(jiàn)表現(xiàn)[2]。梁鵬[3]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)膿毒癥患者會(huì)合并心肌損傷，當(dāng)患者出現(xiàn)左心室收縮功能障礙嚴(yán)重影響膿毒癥患者預(yù)后生存情況。因此加強(qiáng)伴心肌損傷膿毒癥的研究，對(duì)降低致殘和致死率具有十分重要的臨床價(jià)值。生化標(biāo)志物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膿毒癥的早期診斷和管理。理想的生化標(biāo)志物應(yīng)該滿足如下特點(diǎn)：能在臨床上廣泛施展開并檢測(cè)簡(jiǎn)單，能夠給臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確疾病信息，及早進(jìn)行臨床干預(yù)從而改善患者預(yù)后，與急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation ，APACHEⅡ)評(píng)分和序貫器官衰竭估計(jì)(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分一樣或更好地提供預(yù)后信息[4]。本研究對(duì)166例伴心肌損傷膿毒癥患者隨訪28天，旨在探討血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、乳酸水平對(duì)伴心肌損傷膿毒癥患者28天存活率的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床進(jìn)一步治療伴心肌損傷膿毒癥患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月至2019年5月收治的166例伴心肌損傷膿毒癥患者。所有患者均隨訪28天，根據(jù)隨訪預(yù)后生存情況分為生存組和死亡組，生存組100例，其中男61例，女39例，年齡18～80歲，平均年齡為(67.30±7.02)歲；感染部位：肺部感染29例，腹腔感染27例，尿道感染23例，皮膚軟組織感染21例。死亡組66例，其中男性44例，女性22例，年齡18～79歲，平均年齡為(67.24±7.11)歲；感染部位：肺部感染21例，腹腔感染19例，尿道感染14例，皮膚軟組織感染12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克國(guó)際指南中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均符合心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：肌鈣蛋白I(Cardiac troponini，cTnI)>0.04 ng/mL；肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)>25U/L；(3)年齡18～80歲，病例完整者；(4)本次實(shí)驗(yàn)得到倫理會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失防患者；(2)合并心、肝、腎等重要臟器損傷及惡性腫瘤患者；(3)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者；(4)接受過(guò)心臟手術(shù)治療患者；(5)長(zhǎng)期應(yīng)用激素、免疫制劑患者；(6)妊娠期或哺乳期特殊人群。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 血液標(biāo)本收集和處理 所有患者均三次采集血液，每次采集兩管，分別用于PCT酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosor-bent assay，ELISA)和乳酸、氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PCO2)，采集時(shí)間為入院后第1、3、7天。血液樣本收集處理方法如下：

患者空腹至少8 h后使用真空采血針每單次抽取肘靜脈血2 mL，放置在4 ℃冰箱條件下冷藏45 min。然后將凝集后的血液放置離心機(jī)中。離心條件：3 500 r/min,15 min。之后仔細(xì)吸取試管中的漿液，得到血清，立即將其儲(chǔ)存在-80 ℃條件的低溫冰箱。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)儀器 FLUOstar Omega全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀 (伯齊科技有限公司，F(xiàn)LUOstar Omega)；Panasonic 松下醫(yī)用低溫冰箱(SANYO公司,MDF-U5412)；分光光度計(jì)(上海吉盛醫(yī)學(xué)科技有限公司，OD-1000+)；PCT ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司)；ABL90FLEX 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)Thermo公司)。

1.2.3 ELISA檢測(cè)血清PCT的濃度 首先設(shè)定空白對(duì)照孔、樣品孔以及標(biāo)準(zhǔn)孔，首先在標(biāo)準(zhǔn)孔內(nèi)加入樣本50 μL，然后用0.05 mol/L pH 9的緩沖液滴入樣本孔中40 μL,最后在樣本孔中加入樣本10 μL，并將樣本輕輕混勻。用封板膜對(duì)聚苯乙烯板封板，放置在37 ℃環(huán)境下30 min。揭開封板膜，將反應(yīng)孔中的液體丟棄，并對(duì)反應(yīng)孔進(jìn)行甩干，然后用已經(jīng)被蒸餾水稀釋后的洗滌緩沖液洗滌3次，每次3 min。除空白孔外，在每個(gè)反應(yīng)孔中加入試劑盒中的酶標(biāo)試劑50 μL。然后實(shí)驗(yàn)三個(gè)孔依次加入顯色劑A、B各50 μL，輕輕混勻各孔中液體。對(duì)每一個(gè)孔中都加入50 μL的反應(yīng)終止液，將終止反應(yīng)，反應(yīng)孔中出現(xiàn)黃色。15 min之內(nèi)，以空白孔作為調(diào)零參照值，最后使用分光光度計(jì)450 nm的波長(zhǎng)測(cè)量各反應(yīng)孔中的吸光度(OD值)，并采用標(biāo)準(zhǔn)曲線來(lái)計(jì)算樣品中PCT的濃度。

1.2.4 乳酸及血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè) ABL90FLEX 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸、PO2、PCO2值，操作步驟嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 病情評(píng)估及心功能檢測(cè)

患者入院確診后，立即采用APACHEⅡ評(píng)分[7]和SOFA評(píng)分[8]評(píng)估伴心肌損傷膿毒癥患者的病情和預(yù)后質(zhì)量；采用來(lái)源于美國(guó)飛利浦公司ACSON512心臟彩超儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心臟的搏動(dòng)、心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及患者的血流變化情況。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

(1)比較存活組和死亡組一般資料；(2)比較存活組和死亡組入院第1、3、7天血清PCT、乳酸水平；(3)采用多因素logistic回歸分析伴心肌損傷膿毒癥患者死亡危險(xiǎn)因素；(4)采用ROC曲線分析血清PCT、乳酸對(duì)伴心肌損傷膿毒癥患者28天生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值；(5)采用Pearson相關(guān)性分析血清PCT、乳酸與APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 存活組與死亡組一般資料比較

存活組與死亡組在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、感染部位、收縮壓、PO2、PCO2等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而死亡組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分顯著高于存活組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 存活組與死亡組血清PCT、乳酸水平比較

死亡組第3、7天血清PCT、乳酸水平明顯高于第1天(P<0.05)，第7天血清PCT、乳酸水平明顯高于第3天(P<0.05)；存活組第7天血清PCT、乳酸水平明顯低于第1、3天(P<0.05)；死亡組第1、3、7天血清PCT、乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 存活組與死亡組一般資料比較

表2 存活組與死亡組不同時(shí)間血清PCT、乳酸水平比較

與本組第1天比較，aP<0.05；與本組第3天比較，bP<0.05；與存活組同時(shí)間比較，cP<0.05

2.3 伴心肌損傷膿毒癥患者死亡因素logistic回歸分析

根據(jù)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)PCT、乳酸、SOFA評(píng)分是伴心肌損傷膿毒癥患者死亡因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR(95%CI)值分別為1.742(1.502～1.732)、1.418(1.412～2.552)、2.042(1.207～1.962)。見(jiàn)表3。

表3 伴心肌損傷膿毒癥患者死亡因素logistic回歸分析

2.4 血清PCT、乳酸對(duì)伴心肌損傷膿毒癥患者28天生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示：PCT最佳診斷截點(diǎn)為9.82 μg/L，ROC曲線下面積(95%Cl)為0.862(0.803～0.918)，敏感度82.10%，特異度85.03%較好。乳酸最佳診斷截點(diǎn)為3.73 mmol/L，ROC曲線下的面積(95%Cl)為0.857(0.729～0.988)，敏感度為86.11%，特異度為76.24%較好，詳見(jiàn)表4。

表4 血清PCT、乳酸對(duì)伴心肌損傷膿毒癥患者28天生存率的預(yù)測(cè)

2.5 死亡組血清PCT、乳酸與APAHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

根據(jù)圖1，血清PCT、乳酸與APAHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.741，P<0.001；r=0.692，P<0.001)。

圖1 死亡組血清PCT、乳酸與APAHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討 論

膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過(guò)1 800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，并且這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升[9]。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，全球每天約14 000人死于其并發(fā)癥。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房重癥患者死亡的主要原因之一。近年來(lái)，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)在不斷進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%。按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克[10]。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對(duì)人類健康造成巨大威脅[11]。因此對(duì)膿毒癥患者病情進(jìn)行早期評(píng)估尤為重要。相關(guān)資料顯示，膿毒癥患者存在多項(xiàng)生理生化指標(biāo)異常，心肌損傷、循環(huán)衰竭、代謝紊亂等，因此單一指標(biāo)并不能有效評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后生存情況[12]。

近年來(lái)根據(jù)多數(shù)學(xué)者對(duì)PCT的研究結(jié)果證實(shí)，PCT是一個(gè)與重癥感染密切相關(guān)的炎癥指標(biāo)[13]；另外在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征患者中存在缺氧狀態(tài)，乳酸產(chǎn)生過(guò)多，甚至發(fā)生乳酸性酸中毒，乳酸濃度高低可提示膿毒癥患者嚴(yán)重程度[14]。但二者聯(lián)合檢測(cè)在伴心肌損傷膿毒癥患者28天生存率中的預(yù)測(cè)價(jià)值需進(jìn)一步深入研究。本研究結(jié)果顯示，死亡組第3、7天血清PCT、乳酸水平明顯高于第1天(P<0.05)，第7天血清PCT、乳酸水平明顯高于第3天(P<0.05)；存活組第7天血清PCT、乳酸水平明顯低于第1、3天(P<0.05)；死亡組第1、3、7天血清PCT、乳酸水平均顯著高于存活組(P<0.05)。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在嚴(yán)重感染及全身炎癥反應(yīng)患者中顯著升高[15]；乳酸為細(xì)胞無(wú)氧糖酵節(jié)的產(chǎn)物，與組織氧合代謝情況有關(guān)，血清乳酸水平感染性休克患者病死率密切相關(guān)[16]。本研究死亡組患者第1、3、7天血清PCT、乳酸水平明顯高于存活組患者，說(shuō)明死亡組病情嚴(yán)重，感染無(wú)法得到控制，出現(xiàn)了嚴(yán)重膿毒癥休克或者嚴(yán)重腎衰竭，血清中PCT、乳酸水平顯著升高。結(jié)果證實(shí)檢測(cè)血清PCT、乳酸水平能夠準(zhǔn)確反映伴心肌損傷膿毒癥患者的病情。

王佳等[17]研究結(jié)果顯示，檢測(cè)膿毒癥患者血清PCT、乳酸水平不僅能夠反映疾病的嚴(yán)重程度，也能作為導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文結(jié)果顯示，PCT、乳酸、SOFA評(píng)分是伴心肌損傷膿毒癥患者死亡因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其OR(95%CI)值分別為1.742(1.502～1.732)、1.418(1.412～2.552)、2.042(1.207～1.962)，提示血清PCT、乳酸水平及SOFA評(píng)分較高的患者預(yù)后較差，與既往研究結(jié)果一致。本研究中根據(jù)ROC曲線結(jié)果顯示：PCT最佳診斷截點(diǎn)為9.82 μg/L，ROC曲線下面積(95%Cl)為0.862(0.803～0.918)，敏感度82.10%，特異度85.03%較好。乳酸最佳診斷截點(diǎn)為3.73 mmol/L，ROC曲線下的面積(95%Cl)為0.857(0.729～0.988)，敏感度為86.11%，特異度為76.24%較好。提示血清PCT、乳酸檢測(cè)是判斷伴心肌損傷膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后生存率的良好指標(biāo)。查君敬等[18]研究中提到，SOFA評(píng)分操作簡(jiǎn)便，血清PCT、乳酸聯(lián)合SOFA評(píng)分可以更好地預(yù)測(cè)伴心肌損傷膿毒癥患者的預(yù)后生存情況。本文通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT、乳酸與APAHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.741，P<0.001；r=0.692，P<0.001)，進(jìn)一步證實(shí)血清PCT、乳酸水平與伴心肌損傷膿毒癥患者28天存活率密切相關(guān)。表明臨床醫(yī)師可以通過(guò)檢測(cè)血清PCT、乳酸水平了解病情的嚴(yán)重程度，為伴心肌損傷膿毒癥患者的臨床治療制定合理治療方案提供參考。