(1.南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所，湖南 郴州 423000；2.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，湖南 郴州 423000)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)和丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)是慢性傳染性肝病最主要的病原，全球有超過3.5億人感染了HBV，而HCV感染者人數(shù)約為0.7億。HBV和HCV傳播途徑相似，因此具有較高的共感染比例[1]。在慢性HCV感染患者中約2%～10%為(Hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽(yáng)性，而在慢性HBV患者中約5%～20%抗HCV抗體為陽(yáng)性[2-3]。并且由于隱匿性HBV感染通常不被考慮在內(nèi)，雙重HBV/HCV感染的患病率很可能被低估。靜脈吸毒是HBV和HCV感染的主要危險(xiǎn)因素，因此在吸毒人群當(dāng)中，HCV和HBV感染率高于一般人群，且共感染的情況卻更為普遍[4]。并且隨著吸毒年限的延長(zhǎng)，共感染率會(huì)明顯增加，因肝病致死的人數(shù)比例也更高[5]。Sagnelli E等[6]的研究表明，相對(duì)于HCV單感染而言，在靜脈吸毒人群中HBV/HCV共感染者有較高水平的HCV自發(fā)清除率。但HCV共感染，對(duì)靜脈吸毒的乙肝患者的影響鮮有研究，因此本研究初步分析了HBV/HCV共感染與HBV單感染患者HBV相關(guān)臨床指征的異同，以期為靜脈吸毒者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014～2015年從郴州市美沙酮門診中具有靜脈吸毒史的患者血樣。采集過程由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，并對(duì)患者進(jìn)行包括年齡、吸毒方式及時(shí)間的問卷調(diào)查，該研究在倫理委員會(huì)和患者知情同意下進(jìn)行。本研究共選取了HBV慢性感染樣本152例。所有診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》和《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》。慢性乙型肝炎的診斷依據(jù)：HBsAg 和 (或)HBV DNA 陽(yáng)性 6 個(gè)月以上。慢性丙型肝炎的診斷依據(jù)：HCV 感染超過 6 個(gè)月，或有 6 月以前的流行病學(xué)史，抗-HCV IgG及HCV RNA 陽(yáng)性。所有病例通過問卷調(diào)查得知均沒有接受抗病毒治療或最近6個(gè)月沒有接受抗病毒治療，并通過ELISA檢測(cè)到均無HIV、梅毒、HDV感染。

1.2 血清學(xué)檢測(cè)

血清HBsAg、HBeAg和anti-HBe采用時(shí)間分辨免疫熒光法進(jìn)行定量檢測(cè)，儀器與試劑均購(gòu)于蘇州新波生物技術(shù)有限公司；anti-HCV IgG、anti-HDV IgG、抗梅毒抗體及anti-HIV IgG(北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司)采用ELISA法進(jìn)行定性檢測(cè)；ALT和AST采用西門子全自動(dòng)生化分析儀(ADVIA2400)檢測(cè)。

1.3 HBV與HCV核酸檢測(cè)及病毒核酸定量

HCV和HBV定性檢測(cè)采用普通巢式PCR進(jìn)行，以確定核酸是陰性還是陽(yáng)性。HCV基因型測(cè)定：將 5′-UTR段 (含部分HCV Core)基因進(jìn)行PCR擴(kuò)增，然后膠回收擴(kuò)增的基因片段送公司(南京金斯瑞生物科技有限公司)進(jìn)行測(cè)序，將所測(cè)得核苷酸序列在PubMed(局部序列比對(duì)基本檢索工具)中進(jìn)行比對(duì)確定基因型。HBV DNA病毒載量檢測(cè)采用PCR-熒光探針法(湖南圣湘生物科技有限公司試劑盒)，HCV RNA病毒載量檢測(cè)采用嵌合熒光法(北京寶日醫(yī)生物技術(shù)有限公司試劑盒)均由實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀檢測(cè)。所有的操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書和儀器的SOP文件進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所用數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0和Graphpad Prism 7.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whiteny U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組間的相關(guān)性使用spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同感染患者的臨床基本信息

在152例納入的具有靜脈吸毒史的病例中，100例為HBV單感染(HBsAg陽(yáng)性)，52例為HBV/HCV共感染(HBsAg，anti-HCV IgG 和HCV RNA均為陽(yáng)性)。HBV單感染組年齡較HBV/HCV共感染組小(P<0.001)。兩組在性別、肝功能ALT和AST均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究所收集的共感染樣本中，HCV基因型以6a型為主，其次為3型 (表1)。

表1 兩組患者基本臨床特征及共感染患者中HCV基因型的分布

ND：未檢出

2.2 HBV/HCV共感染組血清HBsAg水平低于HBV單感染組

在HBV單感染患者(n=100)中，血清HBsAg水平是2.3×103(2.1×102～7.9×103)IU/mL，而在HBV/HCV共感染患者(n=52)中HBsAg水平是1.4×103(4.5×10～2.8×103)IU/mL。HBV/HCV共感染患者血清中HBsAg水平明顯低于HBV單感染患者(U=1978,P=0.020)(圖1)。

圖1 兩組患者血清HBsAg水平的比較與HBV單感染組比較,*P<0.05

2.3 HBV/HCV共感染組HBV DNA陽(yáng)性率及載量低于HBV單感染組

100例HBV單感染患者中HBV DNA陽(yáng)性樣本為49例，陽(yáng)性率為49%，52例HBV/HCV共感染患者中HBV DNA樣本為13例，陽(yáng)性率為25%，共感染組中的HBV DNA陽(yáng)性率明顯低于HBV單感染組(χ2=8.159，P=0.004)(圖2A)。進(jìn)一步分析患者HBV DNA病毒載量發(fā)現(xiàn)，單感染患者中HBV DNA水平是4.0×103(2.6×102～1.3×106)IU/mL，而在HBV/HCV共感染患者中HBV DNA水平是3.2×102(5.0×10～6.8×104)IU/mL。HBV/HCV共感染患者中HBV DNA水平比HBV單感染患者組低(U=738，P=0.031)(圖2B)。

圖2 兩組患者HBV DNA陽(yáng)性率及HBV DNA水平的比較A：兩組患者HBV DNA陽(yáng)性率的比較(陰影部分為陽(yáng)性)，與HBV單感染組比較，*P<0.01；B：兩組患者HBV DNA水平的比較，與HBV單感染組比較，*P<0.05

2.4 HBV單感染與HBV/HCV共感染患者中HCV RNA與HBsAg、HBVDNA的相關(guān)分析

在HBV單感染組中，HBsAg水平與HBV DNA水平之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.752,P<0.001)(圖3A)，而在HBV/HCV共感染患者中，HBsAg水平與HBV DNA水平之間相關(guān)性減弱(r=0.387,P=0.042)(圖3B)。在52例HBV/HCV共感染患者中，HCV RNA水平與HBsAg和HBV DNA水平之間均不具有相關(guān)性(r=-0.026,P=0.852)(r=-0.219,P=0.272)(圖3C、D)。

圖3 HBV單感染和HBV/HCV共感染患者中HBV DNA與HBsAg的相關(guān)性分析以及HBV/HCV共感染患者中HCV RNA與HBsAg和HBV DNA的相關(guān)性分析A：HBV單感染患者中HBV DNA與HBsAg的相關(guān)性分析；B：HBV/HCV共感染患者中HBV DNA與HBsAg的相關(guān)性分析；C：HBV/HCV共感染患者中HCV RNA與HBsAg的相關(guān)性分析；D：HBV/HCV共感染患者中HCV RNA與HBV DNA的相關(guān)性分析

2.5 HBV單感染與HBV/HCV共感染患者中HBeAg和HBeAb的比較

在HBV單感染患者中HBeAg的陽(yáng)性率為16%，HBV/HCV共感染患者HBeAg的陽(yáng)性率為7.7%，相對(duì)于HBV單感染患者而言有下降的趨勢(shì)(χ2=2.066,P=0.151)(圖4A)。在HBV單感染患者外周血中HBeAb的水平為3.75(0.14～19.50)PEI U/mL，HBV/HCV共感染患者外周血中HBeAb的水平為4.00(0.10～17.93)PEI U/mL，兩組間比較，差異無顯著性(U=2561.5，P=0.880)(圖4B)。

圖4 兩組患者HBeAg陽(yáng)性率和HBeAb水平的比較A：兩組患者HBeAg陽(yáng)性率的比較(陰影部分為陽(yáng)性)；B：兩組患者HBeAb水平的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：與HBV單一感染患者相比，HBV/HCV共感染患者年齡較大，這與另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中的情況一致[7]。HBV/HCV合并感染患者通常經(jīng)圍產(chǎn)期感染HBV，而HCV感染主要通過輸血傳播，這在老年人群中更為常見。兩組患者中都是以男性患者居多，主要與靜脈吸毒人員中男性占據(jù)更高的比例有關(guān)。HBV/HCV共感染患者進(jìn)展為肝硬化，肝功能失代償或HCC的風(fēng)險(xiǎn)高于HBV或HCV單一感染患者[8-9]。有數(shù)據(jù)表明當(dāng)兩種病毒在肝細(xì)胞中共存時(shí)，可在致癌過程中起協(xié)同作用[10]。在張寧等[11]的研究中，共感染患者血清ALT及AST水平均明顯高于單純HBV感染患者。然而，本研究所收集樣本的臨床信息顯示，HBV/HCV共感染患者與HBV單感染患者相比兩組樣本的ALT、AST水平并無顯著差異，且處在正常值范圍?？赡苁怯捎诒狙芯康膬山M患者在入組時(shí)均無明顯的臨床癥狀。我國(guó)流行的HCV有1、2、3和6四種基因型，北方主要流行基因型為1b和2a型，近年來3型和6型在華南、西南地區(qū)有快速傳播的趨勢(shì)。陳兵等[12]研究同樣發(fā)現(xiàn)靜脈吸毒人群HCV感染者基因型分布具有地域性差異，在本研究所收集的均具有靜脈吸毒史人群的HBV/HCV共感染樣本中，HCV基因型以6a和3b型為主，該結(jié)果與四川大學(xué)嚴(yán)麗波等[13]的研究相符。

本研究的結(jié)果顯示，HBV/HCV共感染的患者HBsAg水平和DNA載量都顯著低于HBV單感染患者，表明HCV感染可能與HBV感染存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，部分相關(guān)研究同樣支持這一設(shè)想[14-15]。Wiegand SB 的研究也表明：與接受核苷類似物(NA)治療的HBV單一感染患者相比，HBV/HCV共感染患者HBsAg水平較低，且與低復(fù)制型HBsAg攜帶者相當(dāng)[16]。HBV/HCV共感染可引起肝臟的壞死性炎癥并可通過作用于HCV核心蛋白而降低HBV-DNA聚合酶活性[17]。因此，HBV感染者在發(fā)生急性HCV感染后，可發(fā)生自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)化和HBsAg清除[18]。HBV單感染患者HBsAg的丟失通常預(yù)后良好。但在HBsAg清除后，共感染患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)依然存在，因?yàn)閏ccDNA在HBsAg清除后甚至在血清轉(zhuǎn)化為抗-HBs后仍然存在于肝臟中。

劉俊人等[19]的研究表明，在合并HBV/HCV感染的患者中HCV RNA與HBsAg水平之間存在弱的負(fù)相關(guān)性，本研究顯示在HBV單感染的患者中HBV DNA和HBsAg存在良好的相關(guān)性，然而在HBV/HCV共感染患者中相關(guān)性減弱，而且HCV RNA也與HBsAg不具有明顯關(guān)聯(lián)。提示在較健康的狀態(tài)下，HCV仍可能在一定程度上干擾HBV DNA復(fù)制。

本研究分析的兩組隊(duì)列都表現(xiàn)出比較低的HBeAg陽(yáng)性率，而且兩者之間的HBeAg陽(yáng)性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明在共感染患者中HCV RNA尚未明顯影響HBeAg的水平。兩組患者中HBeAb的水平也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則表明HCV RNA未影響HBeAg血清轉(zhuǎn)換后抗-HBe的產(chǎn)生。

既往研究表明：與HBV單感染患者相比，HCV/HBV共感染的患者更易發(fā)生嚴(yán)重的肝臟損害，肝硬化和HCC的發(fā)生率也顯著升高[9-10]。目前臨床上，HBV感染的治療主要采用核苷類似物和干擾素，然而HBV/HCV共感染由于病毒的相互干擾，治療也變得更為復(fù)雜。本研究發(fā)現(xiàn)HBV/HCV共感染組患者的HBV DNA陽(yáng)性率、HBV DNA載量以及HBsAg水平均顯著低于HBV單感染組患者。這些結(jié)果提示：由于HBV和HCV同屬肝源性病毒，病毒復(fù)制可能存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，可能影響到病毒感染后最后的轉(zhuǎn)歸。本文研究對(duì)于HBV/HCV共感染靜脈吸毒患者的治療有一定的參考價(jià)值,盡管他們表現(xiàn)出低的HBVDNA載量以及HBsAg水平,但在治療HCV感染的同時(shí)監(jiān)測(cè)患者HBV病毒載量的水平以避免患者體內(nèi)HBV發(fā)展為活躍的復(fù)制狀態(tài)而給患者帶來不利影響仍然十分必要。