王晶晶,龔一波

(陜西省漢中市中心醫(yī)院眼科，陜西 漢中 723000)

青光眼是導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力障礙的主要原因，預(yù)計(jì)到2020年，全球?qū)⒂谐^1000萬人因青光眼而致盲[1]。藥物治療對(duì)于早期青光眼患者是有效的，然而我國(guó)患者多于出現(xiàn)癥狀的中晚期才前來就診，手術(shù)仍是主要的治療手段，而Ex-PRESS引流器植入術(shù)是近年傳入我國(guó)的新型術(shù)式，同小梁切除術(shù)及Ahmed青光眼引流閥相比較也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可改善神經(jīng)髓鞘的腫脹現(xiàn)象，可保護(hù)術(shù)后青光眼患者的視神經(jīng)[3]。為此，本室就鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合Ex-PRESS引流器植入術(shù)治療青光眼效果進(jìn)行了探究。由于血清內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)可以通過影響血管的舒張而影響視神經(jīng)細(xì)胞的狀態(tài)，熱休克蛋白27(heat shock protein 27,HSP-27)抗體可通過與HSP-27抗原相結(jié)合形成免疫復(fù)合物而介導(dǎo)視神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[4]，因此，進(jìn)一步探討對(duì)血清ET-1及HSP-27抗體的表達(dá)水平是否與鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用機(jī)制有關(guān)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年4月來本院預(yù)進(jìn)行手術(shù)治療的80例青光眼患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組中男25例，女15例；年齡38～62歲，已經(jīng)因該病而進(jìn)行過一次手術(shù)治療的患者為17例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡35～61歲；已經(jīng)因該病而進(jìn)行過一次手術(shù)治療的患者為19例。兩組性別、年齡、既往手術(shù)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.213，P=0.648；t=0.716,P=0.476；χ2=0.202，P=0.653)。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：房角鏡檢查結(jié)果提示為開角型青光眼，且患者均為原發(fā)性；藥物治療效果欠佳，符合手術(shù)適應(yīng)癥；簽署知情同意書；可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：閉角型青光眼；精神異常者；繼發(fā)性青光眼患者；合并眼部其他疾病或者嚴(yán)重的感染及代謝性疾?。慌R床資料不完整；對(duì)本研究中藥物過敏；有藥物或者酒精依賴病史；惡病質(zhì)患者；存在重要臟器的功能障礙；妊娠或者哺乳期女性。

1.3 治療方案

對(duì)照組：術(shù)前3天給予妥布霉素滴眼液(0.3%，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093982，生產(chǎn)廠家:長(zhǎng)春迪瑞制藥有限公司)2滴/次，3次/日，同時(shí)給與降低眼壓藥物應(yīng)用使患者眼壓控制在28 mmHg以下。術(shù)前1 h給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液(5 mL∶25 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058062，生產(chǎn)廠家:安徽省雙科藥業(yè)有限公司)滴術(shù)眼，1滴/次，每隔10 min一次，共4次。球后麻醉后輕輕按摩眼球，在上穹窿部造一結(jié)膜瓣，角膜緣造一鞏膜瓣，其厚度約為鞏膜的一半。將事先浸泡于0.2 g/L絲裂霉素(生產(chǎn)廠家：海正輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19999025)稀釋液中的棉片取出置于結(jié)、鞏膜瓣之間，隨后采用生理鹽水沖洗。在角膜緣外側(cè)行前房穿刺，注入粘彈劑，鞏膜下方行切口，在與虹膜相平行的方向，把Ex-PRESS引流器植入穿刺切口，最終植入前房。可根據(jù)患者眼壓的大小選擇合適型號(hào)的引流器。縫合鞏膜瓣和結(jié)膜瓣切口，并且將妥布霉素地塞米松眼膏(3 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，生產(chǎn)廠家:齊魯制藥有限公司)涂于患者結(jié)膜囊中。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注，同時(shí)給予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液(0.1%，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827，生產(chǎn)廠家:山東海山藥業(yè)有限公司)應(yīng)用，1滴/次，4次/日。觀察組：手術(shù)方式同上，在患者術(shù)后給予注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(30 μg,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023，生產(chǎn)廠家:舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司)加2 mL生理鹽水溶解后肌肉注射，30 μg/次，1次/天，療程為4周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)療效 術(shù)后對(duì)患者手術(shù)療效進(jìn)行判定：患者術(shù)后可以在或者不在降眼壓藥物的作用下使眼壓控制在6～21 mmHg即認(rèn)為手術(shù)成功；將未能成功置入引流器或者即使在藥物作用下患者眼壓仍不能控制在上述范圍及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥定義為手術(shù)未成功。

1.4.2 眼壓、視力、視野缺損值、及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度 分別在手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者上述指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。采用日本拓普康CT-80非接觸式眼壓計(jì)對(duì)患者眼壓進(jìn)行檢測(cè)；使患者居于暗室10 min，應(yīng)用康華瑞明全自動(dòng)電腦視野計(jì)APS-60對(duì)患者術(shù)眼在上、下、顳、鼻四個(gè)象限中光敏感度下降值即視野缺損值進(jìn)行測(cè)量；先采用托吡卡胺滴眼液(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H53020396，生產(chǎn)廠家：昆明振華制藥廠有限公司)散瞳，應(yīng)用北京拓普康醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)的3D OCT-2000光學(xué)相干斷層掃描儀對(duì)患者上、下、顳、鼻四個(gè)象限的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行測(cè)定。

1.4.3 血清ET-1、HSP27抗體水平 分別在手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月取患者空腹肘靜脈血約10 mL左右，于3 000 r/m條件下，離心10 min,轉(zhuǎn)移上清液，-20 ℃條件下保存待檢。分別采用上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司及生工生物工程股份有限公司所提供的ELISA試劑盒測(cè)定血清ET-1、HSP27抗體水平。

1.4.4 安全性分析 記錄所有患者在手術(shù)中及手術(shù)后1個(gè)月的觀察期間所發(fā)生的各種不良反應(yīng)，并進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0處理所收集數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率 (%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

觀察組有2例(5%)患者因隱瞞病情導(dǎo)致手術(shù)失敗；對(duì)照組所有患者手術(shù)均成功，兩組手術(shù)成功率的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.514,P=0.474)。

2.2 兩組手術(shù)前后眼壓、視力、視野缺損值及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較

手術(shù)前，兩組眼壓、視力、視野缺損值及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1個(gè)月，兩組眼壓、視力、視野缺損值均較手術(shù)前有所改善，觀察組視力、視野缺損值改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組眼壓的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)前后對(duì)照組視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度無明顯變化，手術(shù)后1個(gè)月，觀察組上下側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度較手術(shù)前有所改善且高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組鼻顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與手術(shù)前相比無明顯變化且同對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

2.3 兩組血清ET-1、HSP27抗體水平比較

手術(shù)前，兩組血清ET-1、HSP27抗體水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后1個(gè)月，兩組上述指標(biāo)均較手術(shù)前有所改善，且觀察組上述指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表2。

2.4 安全性分析

觀察期間，觀察組有2例患者出現(xiàn)前房出血，3例患者出現(xiàn)低眼壓；對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)低眼壓，1例出現(xiàn)淺前房，1例出現(xiàn)低眼壓。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)與對(duì)照組(7.50%)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.143，P=0.709)。前房出血患者未行特殊處理，后出血均自行吸收；淺前房經(jīng)散瞳處理后恢復(fù)；低眼壓患者均為早期低眼壓，后自行恢復(fù)。

表1 兩組手術(shù)前后眼壓、視力、視野缺損值及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度比較

與治療前相比,aP<0.05(n=40)

表2 兩組血清ET-1、HSP27抗體水平比較

與治療前相比,aP<0.05(n=40)

3 討 論

原發(fā)性開角型青光眼是青光眼常見種類，早期臨床癥狀不明顯而容易被人忽視，接診時(shí)可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者視力已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷[5]。復(fù)合式小梁切除術(shù)是應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，然而并發(fā)癥較多[6]。Ex-PRESS引流器植入術(shù)降眼壓原理與其相同，且無需切除虹膜及其他組織，出血量少[7]。青光眼患者多伴有視神經(jīng)的損傷，近年來，人們也逐漸重視術(shù)后對(duì)視神經(jīng)的保護(hù)。研究表明[8]，使用神經(jīng)生長(zhǎng)因子凝膠的患者在視力等的改善情況均較未使用者好。為此，本研究探索了Ex-PRESS引流器植入術(shù)聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的效果。

本研究中兩組手術(shù)成功率無差異。手術(shù)后1個(gè)月，觀察組視力、視野缺損值、上下側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，兩組眼壓則無差異。Dib Bustros Y等[9]認(rèn)為，Ex-PRESS引流器可在鞏膜瓣下引流房水并形成濾過泡，該引流術(shù)可以作為小梁切除的替代術(shù)式。Ex-PRESS引流器與組織的相容性較好，主要是通過將前房中積聚的房水引流至鞏膜內(nèi)間隙，從而達(dá)到降低眼內(nèi)壓、改善視力及控制視野缺損的治療目的，且不容易滑脫，手術(shù)切除組織相對(duì)較少，術(shù)中出血等并發(fā)癥也因此有所減少[10]。因而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥都不高的現(xiàn)象。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子既有助于促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸、樹突的發(fā)育，保護(hù)神經(jīng)元，同時(shí)對(duì)于膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)和受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)都有一定的作用[11]。為此,觀察組以上指標(biāo)改善情況更好。

血清ET-1與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，并有可能參與原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)生發(fā)展[12]。Reinehr S等[13]指出，免疫可以對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞產(chǎn)生影響，而HSP27可加深這種影響并造成視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的減少。手術(shù)后1個(gè)月，觀察組血清ET-1、HSP27抗體改善情況優(yōu)于對(duì)照組。手術(shù)本身可改善眼部微循環(huán)，緩解高眼壓對(duì)眼部小血管和神經(jīng)造成的壓迫，有助于眼生理狀態(tài)的恢復(fù)。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可以對(duì)視神經(jīng)修復(fù)起到促進(jìn)作用，可以抑制興奮性氨基酸的表達(dá)水平及其作用，進(jìn)而影響鈣離子內(nèi)流過程和ET-1的表達(dá)水平[14]；另外，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)于HSP27抗體的表達(dá)可能同樣具有抑制作用。再者，對(duì)ET-1的有效控制有助于增加視網(wǎng)膜中動(dòng)脈在收縮期和舒張末期的流速[15]，增加眼部血液和氧氣的供應(yīng)；HSP抗體與抗原結(jié)合可介導(dǎo)自身免疫性青光眼模型中視神經(jīng)細(xì)胞的缺失[16]，因而HSP抗體的減少可使形成的免疫復(fù)合物的含量降低，對(duì)視神經(jīng)的不良影響變小。這也反過來解釋了觀察組視力等指標(biāo)的恢復(fù)更好的現(xiàn)象。

綜上所述，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合Ex-PRESS引流器植入術(shù)具有安全高效的特點(diǎn)，值得深入研究。