劉平

【摘要】 目的 探討彩色多普勒超聲在臨床診斷流產(chǎn)后宮腔殘留物中的應(yīng)用價(jià)值。方法 70例行人工、藥物或自然流產(chǎn)患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查， 對其結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 超聲檢查診斷為流產(chǎn)后宮腔殘留物者65例， 對患者進(jìn)行清宮手術(shù)及病理檢查最終臨床確診為宮腔殘留物者62例， 3例未檢出絨毛組織， 診斷符合率為95.4%。超聲提示未見胎物組織殘留者5例。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查對流產(chǎn)后宮腔殘留物的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 彩色多普勒超聲;宮腔殘留物;流產(chǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.024

臨床上各種流產(chǎn)都有可能造成宮腔內(nèi)殘留， 宮腔內(nèi)殘留也是婦產(chǎn)科常見問題之一。臨床醫(yī)師往往根據(jù)患者的癥狀體征、排出的妊娠物外觀及尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測來判斷， 而超聲檢查能準(zhǔn)確地為臨床提供客觀的診斷依據(jù)， 尤其經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查的普及， 使宮腔殘留物的診斷準(zhǔn)確率大幅提高， 可作為婦產(chǎn)科首選輔助檢查， 具有重要診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2015年5月～2016年12月收治的70例行人工、藥物或自然流產(chǎn)患者作為研究對象。所選患者年齡20～46歲， 平均年齡（32.1±5.33）歲;主要癥狀：流產(chǎn)后均有不同程度的陰道不規(guī)則流血， 伴或不伴有下腹部疼痛;流產(chǎn)時(shí)間：停經(jīng)后5～10周;超聲檢查時(shí)間：流產(chǎn)后7～30 d。

1. 2 方法 使用飛利浦CV-650彩色多普勒超聲診斷儀， 經(jīng)陰道超聲探頭頻率設(shè)置為5.5～7.5 MHz。經(jīng)陰道超聲檢查前， 患者先行排空膀胱， 取截石位進(jìn)行多切面掃查。陰道出血量較多或伴有明顯感染者可經(jīng)腹部超聲檢查， 經(jīng)腹部超聲探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz， 經(jīng)腹部超聲檢查的患者需適度充盈膀胱。仔細(xì)觀察子宮大小， 形態(tài)， 肌層回聲、盆腔、附件等情況， 重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)有無異?；芈暎?子宮內(nèi)膜界限、厚度及回聲情況， 對異常聲像圖進(jìn)行重點(diǎn)觀察， 并應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)檢測異?；芈暤难髑闆r。測量血流速度及阻力指數(shù)， 并進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

70例患者中， 超聲診斷顯示宮腔內(nèi)殘留物者65例， 進(jìn)行清宮手術(shù)后取組織物進(jìn)行病理檢查， 檢出絨毛組織， 確診為流產(chǎn)后宮腔殘留物者62例， 未檢出絨毛組織者3例， 診斷符合率為95.4%， 超聲診斷顯示未見宮腔內(nèi)殘留物且宮腔內(nèi)積血者5例， 保守治療后， 出血停止4例， 癥狀持續(xù)2周后清宮確診有少量殘留物者1例。宮腔殘留物超聲檢查二維聲像圖表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲， 呈團(tuán)狀、條狀、不規(guī)則狀， 中等或稍強(qiáng)回聲， 大小不等， 病灶最小0.9 cm×0.4 cm×0.7 cm，?最大4.5 cm×1.6 cm ×2. 8 cm， 中高回聲團(tuán)塊內(nèi)及周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)者51例， 占比為72.9%。②子宮內(nèi)膜回聲不均勻， 內(nèi)膜厚0.6～1.8 cm， 回聲強(qiáng)弱不均， 邊界不清者11例， 占比為15.7%。③宮腔混合性積液， 積液形態(tài)不規(guī)則， 液性暗區(qū)透聲差， 內(nèi)見點(diǎn)狀或條索狀回聲者8例， 占比為11.4%。彩色多普勒超聲表現(xiàn)：70例患者中， 在宮腔內(nèi)異常回聲區(qū)內(nèi)或其與肌壁交界處探及血流信號(hào)者53例， 占比為75.7%， 彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示為五彩鑲嵌狀花色血流， 頻譜多普勒可探及高舒張期、低阻力的動(dòng)脈頻譜， 類似滋養(yǎng)層血流頻譜， 分流血流的阻力指數(shù)（RI值）為0.32～0.48。均經(jīng)清宮后病理證實(shí)為絨毛及蛻膜組織。

3 討論

不全流產(chǎn)由于胎物殘留于宮腔內(nèi)， 可導(dǎo)致持續(xù)、反復(fù)性不規(guī)則陰道出血， 容易繼發(fā)宮內(nèi)感染和宮腔粘連， 甚至造成繼發(fā)性不孕或?qū)е陆q癌發(fā)生[1]， 嚴(yán)重危害女性身體健康。對宮腔內(nèi)有無殘留物進(jìn)行正確的診斷， 避免漏診延誤治療或盲目性的清宮手術(shù)損傷正常子宮內(nèi)膜， 繼發(fā)多種并發(fā)癥就尤為重要;超聲檢查作為一種無損傷、能反復(fù)進(jìn)行的檢查， 可對宮腔殘留物， 特別是微量和少量殘留物以及殘留物在宮腔的具體位置做出明確診斷。

殘留物系胎兒附屬物（蛻膜、絨毛膜或胎盤組織）及凝血物混合形成。殘留物中的組織構(gòu)成、殘留物的數(shù)量以及殘留物存在時(shí)間長短的不同， 聲像圖的表現(xiàn)亦不相同。本次研究患者中宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲者51例， 占比為72.9%。早期異?；芈晥F(tuán)塊多為低回聲或中等回聲， 形態(tài)不規(guī)則， 邊界不清。隨著殘留時(shí)間的延長， 二維圖像顯示殘留組織團(tuán)回聲增強(qiáng)， 雜亂， 部分可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)， 后伴聲影。

彩色多普勒對臨床診斷也有較大幫助。不全流產(chǎn)早期殘留物中的絨毛組織存在一定血液供應(yīng)， 病灶內(nèi)血管擴(kuò)張， 彩色多普勒檢查可探及五彩花色血流， 頻譜顯示為低阻力、高舒張期動(dòng)脈血流頻譜， 此血流即滋養(yǎng)層血流 [2-5]。流產(chǎn)時(shí)間短， 存活絨毛越多， 血流顯示越豐富， 因各種彩色多普勒超聲診斷儀器的彩色血流顯示性能的不同。殘留物中的血流顯示情況也不相同， 如果宮腔內(nèi)異?；芈晝?nèi)未檢測出血流信號(hào)， 但其鄰近的子宮肌層血流信號(hào)較周邊明顯增多， 呈低阻血流頻譜， 也考慮存在絨毛組織的殘留， 殘留時(shí)間過長， 殘留物中的絨毛， 蛻膜， 血液均可發(fā)生壞死、機(jī)化。二維圖像顯示回聲增強(qiáng)， 而血流信號(hào)不顯示。流產(chǎn)后子宮收縮不良患者， 宮腔內(nèi)常出現(xiàn)血凝塊機(jī)化， 易與宮腔殘留物混淆， 本研究結(jié)果顯示， 宮腔內(nèi)殘留物者65例， 未檢出絨毛、蛻膜組織， 均為凝血塊者3例。早期凝血塊多為中等回聲或稍低回聲， 質(zhì)地較軟， CDFI顯示其內(nèi)未見血流信號(hào)， 結(jié)合血HCG<500 U/L者， 可先行藥物治療后復(fù)查。

鑒別診斷：本研究中1例藥物流產(chǎn)患者， 陰道出血2周， 超聲復(fù)查宮腔內(nèi)中等回聲光團(tuán)， 邊緣較光整， 大小1.2 cm×0.6 cm， CDFI顯示其內(nèi)可見細(xì)條狀血流信號(hào)， 懷疑宮腔內(nèi)殘留， 報(bào)告臨床醫(yī)生， 結(jié)合血HCG僅輕度升高， 患者流產(chǎn)時(shí)間較短， 行藥物對癥治療后出血停止， HCG恢復(fù)正常， 超聲隨診期間異?；芈晥F(tuán)持續(xù)存在， 并逐漸增大， 半年后宮腔鏡手術(shù)摘除， 確診為子宮內(nèi)膜息肉。息肉邊界多清楚光滑， 有蒂與子宮肌層相連， 其內(nèi)有一細(xì)條狀血流發(fā)自子宮肌層， 脈沖多普勒（PW）多為中高阻力型， HCG陰性。與子宮黏膜下肌瘤鑒別：患者病史較長， 無停經(jīng)病史， HCG陰性。宮腔內(nèi)占位多為實(shí)質(zhì)性低回聲， 有包膜， 內(nèi)呈漩渦樣結(jié)構(gòu)， 內(nèi)膜線受壓， 移位， 與子宮內(nèi)膜增殖癥鑒別：聲像圖顯示內(nèi)膜局部增厚， 回聲較均勻， 多可見散在小片狀液性暗區(qū)， 結(jié)合臨床病史不難鑒別。與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別：本研究中， 超聲不能完全除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者5例（7.1%）， 聲像圖表現(xiàn)：病灶范圍較大， 內(nèi)回聲不均勻， 內(nèi)見多發(fā)小片狀暗區(qū)， 邊界不清， 異?；芈晝?nèi)部及鄰近子宮肌層內(nèi)血流信號(hào)豐富。現(xiàn)認(rèn)為：①滋養(yǎng)細(xì)胞的不規(guī)則無回聲內(nèi)彩色多普勒顯示僅少部分有血流充盈[6-8]。②滋養(yǎng)細(xì)胞可以探及動(dòng)靜脈瘺性頻譜， 尋找動(dòng)靜脈瘺性頻譜不僅費(fèi)時(shí)， 還受到操作者手法的限制， 目前兩者的鑒別主要還依賴于血HCG濃度測定[9， 10]， 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病血HCG濃度明顯升高。

綜上所述， 彩色多普勒超聲檢查用于流產(chǎn)后宮腔殘留物的診斷具有很高的臨床價(jià)值， 可以為臨床提供有無殘留及殘留物的大小、位置等準(zhǔn)確信息， 減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生， 成為臨床治療方案選擇的重要參考。

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[收稿日期：2019-01-23]