湯 海，劉志軍

池州市人民醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，安徽 池州 247100

鼻骨位于面部正中，突出于面部，受外力作用易引起骨折，導(dǎo)致外鼻部畸形。鼻骨骨折是耳鼻喉科常見(jiàn)外傷，發(fā)病率占耳鼻喉科疾病的50%[1]。鼻骨骨折常合并外鼻部畸形，導(dǎo)致機(jī)體受損部位結(jié)構(gòu)與功能異常，主要臨床表現(xiàn)為外骨畸形、外鼻與其周圍組織腫脹、鼻塞、鼻出血等。當(dāng)患者鼻部受損后，若不及時(shí)提供有效治療可影響面部美觀與鼻功能使用，致鼻腔通氣水平降低，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重危害患者生命[2]。目前，臨床治療該病常采用手術(shù)方法。有研究表明，鼻骨矯正術(shù)可有效修復(fù)、矯正鼻骨骨折患者鼻部結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻功能[3-4]。外傷性鼻骨骨折合并畸形患者可采用鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)對(duì)鼻部進(jìn)行矯正、修復(fù)，可通過(guò)鼻腔通氣水平與鼻腔最小橫截面積來(lái)評(píng)估患者鼻恢復(fù)情況。本研究探討鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)對(duì)外傷性鼻骨骨折合并畸形患者的臨床療效及對(duì)鼻腔通氣水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2015年1月至2019年6月收治的60例外傷性鼻骨骨折合并畸形患者為研究對(duì)象。其中，男性44例，女性16例；平均年齡(41.01±27.99)歲；毆打傷29例，車禍10例，鈍器擊傷3例，摔傷10例，爆炸傷2例，高空物體砸傷6例；骨折類型，開(kāi)放性骨折27例，閉合性骨折33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為外傷性鼻骨骨折合并畸形；(2)有鼻塞和鼻出血癥狀，且對(duì)手術(shù)耐受，配合治療；(3)無(wú)高血壓、哮喘疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非外傷性鼻骨骨折；(2)有精神障礙或溝通障礙；(3)合并其他嚴(yán)重性疾?。?4)有手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采用1%腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021062)與注射用鹽酸丁卡因(湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084317)對(duì)患者鼻中隔兩側(cè)鼻甲黏膜處進(jìn)行表面麻醉、鼻前庭處皮膚黏膜進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)患者損傷程度，采用30°或0°鼻內(nèi)鏡觀察患者鼻腔頂前處的損傷情況后，確認(rèn)患者骨折塌陷的準(zhǔn)確位置。鼻內(nèi)鏡直視損傷部位，采用鼻骨復(fù)位鉗對(duì)鼻骨骨折部位進(jìn)行修復(fù)與復(fù)位，并達(dá)到精確復(fù)位。選取鼻前體交界處為手術(shù)切口，延深至鼻底，切開(kāi)黏膜、軟骨膜和軟骨，保留完整對(duì)側(cè)軟骨膜。鼻腔鏡直視下剖離手術(shù)切口側(cè)鼻中隔軟骨膜，向下至鼻中隔軟骨、上頜骨鼻嵴端下連接處，向上至犁骨、篩骨垂直板上后處，同時(shí)，剖離對(duì)側(cè)黏膜軟骨膜，完全顯露鼻中隔軟骨下端，鼻中隔軟骨、篩骨垂直板后處，鼻中隔軟骨與犁骨結(jié)合處，顎骨、上頜骨鼻嵴處。手術(shù)時(shí)，采用咬骨鉗將3條線形條骨咬除。設(shè)定垂直軟骨條軟骨側(cè)端2 mm處為張力一區(qū)；設(shè)定鼻中隔軟骨、篩骨垂直板處與前端垂直骨條為張力二區(qū)；設(shè)定上頜骨、顎骨鼻嵴、基底部軟骨條、犁骨為張力三區(qū)。將患者鼻中隔軟骨端相連，剖離兩面，游離下、后、前位，對(duì)于偏曲嚴(yán)重的篩骨板可對(duì)其進(jìn)行骨折，然后正中復(fù)位方形軟骨，精確兩側(cè)軟骨膜對(duì)稱性[5]。上述醫(yī)療器械均購(gòu)自杭州桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器有限公司。手術(shù)完成后，對(duì)患者兩側(cè)鼻腔內(nèi)填充膨脹海綿(惠州華陽(yáng)醫(yī)療有限公司)，術(shù)后72 h內(nèi)取出、止血，術(shù)后給予患者鼻腔用藥與抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪1年，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后的鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺(jué)障礙評(píng)分。鼻通氣功能：0～3分鼻通氣很好，4～6分鼻通氣功能良好，7～8分鼻通氣功能較差，9～10分鼻無(wú)法進(jìn)行通氣。鼻外形：0分完全無(wú)畸形，10分畸形較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者外觀。嗅覺(jué)障礙：0分為嗅覺(jué)無(wú)障礙，10分為嗅覺(jué)嚴(yán)重影響生活，且無(wú)嗅覺(jué)功能。分別于術(shù)前、術(shù)后，囑患者靜坐15 min，采用A1型鼻聲反射儀(武漢海邦科技發(fā)展有限公司)，選用患者適用探頭，對(duì)鼻腔進(jìn)行相對(duì)密閉，并指導(dǎo)患者屏住呼吸，檢測(cè)鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、總體健康，得分越高表示生活質(zhì)量越好。觀察患者術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，患者鼻部無(wú)塌陷，鼻背對(duì)稱，無(wú)鼻塞癥狀。有效，患者手術(shù)部位無(wú)塌陷，鼻背對(duì)稱，鼻塞癥狀有改善。無(wú)效，患者手術(shù)部位再次塌陷，且兩側(cè)鼻背不對(duì)稱，仍有明顯偏曲與鼻塞癥狀。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床療效及并發(fā)癥情況 患者均行1年門診隨訪，無(wú)失訪患者，隨訪完成率100.0%(60/60)。本組患者顯效57例(95.0%)，有效3例(5.0%)，總有效率100.0%(60/60)?；颊呤中g(shù)均一次性成功，無(wú)鼻隔膿腫、血腫、再次塌陷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)前、術(shù)后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺(jué)障礙評(píng)分比較 術(shù)后，患者鼻外形評(píng)分、鼻通氣功能、嗅覺(jué)障礙評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前后鼻外形、鼻通氣功能、嗅覺(jué)障礙評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 術(shù)前、術(shù)后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量比較 術(shù)后，患者鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量均較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量比較

2.4 鼻腔通氣VAS評(píng)分與鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量相關(guān)性分析 患者術(shù)后鼻腔通氣VAS評(píng)分與鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量均呈正相關(guān)(r=0.368，r=0.419，r=0.334，P<0.05)。

2.5 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量比較 術(shù)后，患者生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、總體健康評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量比較評(píng)分/分)

3 討論

鼻骨位于面部五官中鼻內(nèi)部，起支撐、定型作用，有助于機(jī)體鼻腔呼吸、嗅覺(jué)等，而鼻骨受外力影響易發(fā)生骨折[6]。鼻骨骨折是常見(jiàn)于耳鼻喉科的外部創(chuàng)傷，常伴隨一定程度的畸形。分析鼻骨骨折原因發(fā)現(xiàn)，可能是由于鼻骨上、下部位窄厚寬薄，而支撐下部位的鼻中隔和鼻腔較弱，骨折后將危及鼻骨下部，造成鼻中隔骨折偏曲與塌陷，致使鼻外部畸形[7]。鼻骨骨折合并畸形可導(dǎo)致患者鼻功能障礙、鼻中隔偏曲等，降低患者生活質(zhì)量。目前，臨床治療鼻骨骨折合并畸形主要以修復(fù)、矯正鼻骨，恢復(fù)鼻腔功能為目的，常采用鼻骨矯正術(shù)[8-9]。

單獨(dú)采取鼻骨骨折矯正術(shù)治療外傷性鼻骨骨折合并畸形，可改善鼻中隔偏曲癥狀，但因術(shù)中對(duì)鼻骨折處的牽拉和骨中隔軟骨脫位，使術(shù)后臨床療效降低[10]。鼻中隔偏曲還可影響鼻竇通氣障礙，致鼻腔內(nèi)狹窄，使鼻中隔矯正術(shù)無(wú)法正常施行，增加術(shù)后鼻骨錯(cuò)位愈合與瘢痕的發(fā)生，同時(shí)，增加再次手術(shù)時(shí)的治療難度。鼻骨骨折合并畸形患者先行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，再行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，可一次性改善患者鼻骨結(jié)構(gòu)。有研究報(bào)道，對(duì)鼻骨骨折合并畸形患者行鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)，臨床療效顯著[11]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年后，患者總有效率為100.0%(60/60)，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，證明鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)治療外傷性鼻骨骨折合并畸形患者的有效性與安全性。

有研究報(bào)道，機(jī)體鼻部具有鼻腔通氣、嗅覺(jué)功能，可通過(guò)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況[12]。鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)中每側(cè)有一個(gè)下鼻甲，下鼻甲是由大量血竇構(gòu)成的海綿體，隨著生理變化膨脹與收縮，兩側(cè)下鼻甲呈交替充血狀態(tài)，而當(dāng)機(jī)體發(fā)生變化，易導(dǎo)致鼻腔下鼻甲充血、膨脹、通氣受阻[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者鼻外形評(píng)分、鼻通氣功能、嗅覺(jué)障礙評(píng)分均低于術(shù)前，說(shuō)明鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)可恢復(fù)患者鼻外形與鼻功能。鼻骨骨折患者存在顯著的鼻阻力風(fēng)險(xiǎn)，鼻骨矯正術(shù)可糾正異常結(jié)構(gòu)，改變鼻腔內(nèi)氣道橫截面積[14]。因此，鼻腔最小橫截面積、鼻總呼氣量可反映患者病情嚴(yán)重程度與鼻內(nèi)阻力；鼻腔最小橫截面積可反映患者吸氣時(shí)費(fèi)力狀況；鼻總呼氣量可反映鼻腔通氣堵塞程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量均高于術(shù)前，提示鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)可改善鼻骨骨折合并畸形患者的鼻腔結(jié)構(gòu)與功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，患者生存質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，提示鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)可提高鼻骨骨折合并畸形患者生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻骨矯正術(shù)后，患者鼻腔通氣與鼻腔相關(guān)指標(biāo)呈相關(guān)性[15]。本研究中，患者鼻腔通氣VAS評(píng)分與鼻腔最小橫截面積、鼻腔容積、鼻總呼氣量均呈正相關(guān)。

綜上所述，鼻中隔-鼻骨矯正術(shù)治療外傷性鼻骨骨折合并畸形患者臨床療效顯著，可恢復(fù)患者鼻腔通氣功能。