劉欣偉，陶海兵,2，項(xiàng)良碧，余 昆,2，李大衛(wèi),2， 劉松波，王 宇

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016;2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016

髖關(guān)節(jié)撞擊癥(femoro-acetabular impingement，F(xiàn)AI)是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、外傷和手術(shù)等原因引起髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髖臼與股骨頭頸部異常撞擊，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，如髖臼關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)的損傷[1-2]。根據(jù)發(fā)生撞擊的解剖學(xué)異常形態(tài)，股骨髖臼撞擊癥被劃分為鉗夾型、凸輪型和混合型[3-4]。解剖學(xué)上的撞擊因素可能導(dǎo)致股骨頭頸結(jié)合部骨性隆起、盂唇和髖臼軟骨之間異常接觸，不解除解剖學(xué)撞擊因素，盂唇及髖臼軟骨損傷可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。治療FAI可采用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)脫位開(kāi)放手術(shù)及髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，開(kāi)放髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，可能發(fā)生大轉(zhuǎn)子截骨處骨不連、異位骨化等并發(fā)癥[5]。而髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少逐漸成為首選治療方法。本研究旨在探討應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2013年1月至2019年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的20例FAI患者的臨床資料。其中，男性16例,女性4例；年齡16～28歲,平均(23.0±3.8)歲；患處左髖8例，右髖12例；影像學(xué)檢查提示混合型3例，鉗夾型12例，凸輪型5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<30歲；術(shù)前影像學(xué)檢查提示股骨髖臼撞擊癥為鉗夾型、凸輪型或混合型；髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)伴有股骨頭病變；髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎改變明顯；髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陰性；術(shù)前影像學(xué)檢查不符合FAI類(lèi)型。

1.2 研究方法 患者入院前均行標(biāo)準(zhǔn)化骨盆正位及患髖側(cè)位X線影像、髖關(guān)節(jié)CT、單髖關(guān)節(jié)磁共振檢查，并行相關(guān)術(shù)前檢查。全身麻醉下取仰臥位，雙下肢牽引固定，牽引患側(cè)下肢。克氏針透視定位患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙，劃線標(biāo)記。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械、導(dǎo)水線、導(dǎo)水管。牽引患側(cè)下肢，沿克氏針定位劃線置入導(dǎo)針、后沿導(dǎo)針?lè)较蛑萌腙P(guān)節(jié)鏡。鏡下可見(jiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、再取前外側(cè)入路置入刨刀，松開(kāi)關(guān)節(jié)囊并清理增生的炎性滑膜組織。探查見(jiàn)股骨頭及髖臼表面軟骨部分損傷，股骨頭頸交界區(qū)隆凸樣增生，髖臼盂唇部分撕裂。將撕裂的盂唇予以縫合，頭頸交界偏心距消失，打磨成形，屈髖確定股骨頭頸結(jié)合部與髖臼無(wú)撞擊。仔細(xì)止血，常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤。切口內(nèi)未置引流管，全層縫合切口。無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后患者大多給予常規(guī)消腫止痛藥，常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線影像及髖關(guān)節(jié)三維CT，囑患者術(shù)后回醫(yī)院復(fù)診。見(jiàn)圖1～4。采用髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性率、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、股骨頭頸結(jié)合處α角和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者的術(shù)前、術(shù)后情況。α角減少、Harris評(píng)分增加，代表髖關(guān)節(jié)術(shù)后療效好。

圖1 術(shù)前FAI患者X線影像 圖2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中見(jiàn)增生骨贅

圖3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中磨除骨贅 圖4 術(shù)后FAI患者X線影像

2 結(jié)果

患者術(shù)后X線影像檢查提示恢復(fù)良好。與術(shù)前比較，術(shù)后患者的撞擊陽(yáng)性率、VAS評(píng)分顯著降低，α角明顯減小，Harris評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

FAI患者就診時(shí)多無(wú)明顯外傷史或僅有輕微外傷史，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛和(或)無(wú)特征性的髖關(guān)節(jié)疼痛[6-7]。初時(shí)為間歇性疼痛，繼而發(fā)展為慢性遷性，屈髖疼痛加重，有時(shí)伴有大腿外側(cè)疼痛和肌肉緊張。FAI按引起撞擊的髖關(guān)節(jié)的形態(tài)異常部位分為鉗夾型、凸輪型和混合型[7]。凸輪型主要是股骨頭頸連接處呈異常骨贅突出，鉗夾型主要是髖臼結(jié)構(gòu)異常，混合型為前兩種異常合并存在，影像學(xué)檢查常見(jiàn)α角及偏心距明顯增大[8]，當(dāng)存在以上異?；危y關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)引起撞擊，引起盂唇損傷。臨床上60%～70%股FAI為兩者混合型。

FAI癥狀較隱匿，早期易被誤診為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)是FAI的重要診斷依據(jù)[9]，早期髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀不明顯時(shí)可先行保守治療，治療多以簡(jiǎn)單保守治療和理療為主,病癥的解剖因素?zé)o法得到解決。髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限癥狀加重，保守治療無(wú)效時(shí)可以選擇手術(shù)治療[10]。單純的保守治療髖關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊因素未解除，撞擊導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及盂唇損傷加重，從而引起嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，癥狀嚴(yán)重時(shí)需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

FAI的手術(shù)治療有2種手術(shù)方式，包括開(kāi)放手術(shù)與髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，開(kāi)放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多而逐漸被摒棄[11-12]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)中既能明確診斷又能打磨骨贅、修復(fù)損傷的盂唇，現(xiàn)已被大多數(shù)患者接受。但髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作要求高，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理軟骨的目的是切除髖臼或(和)股骨頭頸交界處的異常骨性結(jié)構(gòu)，解除兩者碰撞，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。由于髖關(guān)節(jié)囊較厚，關(guān)節(jié)間隙小，射頻切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊有利于關(guān)節(jié)鏡下操作。對(duì)于有髖臼部位的骨贅，臨床醫(yī)師常規(guī)剝離盂唇后顯露骨贅，行骨贅切除術(shù)，切除盂唇后充分顯露髖臼、股骨頭及股骨頸，仔細(xì)觀察髖臼有無(wú)鉗夾撞擊畸形，檢查股骨頭是否有凸輪畸形,并根據(jù)需要打磨增生骨贅，根據(jù)盂唇損傷的情況決定是否行盂唇修復(fù)手術(shù)。處理FAF時(shí)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前三維CT判斷如何處理增生骨贅，盡量充分打磨增生骨贅。大部分需二次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或癥狀未見(jiàn)明顯緩解的FAI主要因未充分將增生骨贅切除，但處理增生骨贅時(shí)不能磨除過(guò)度，否則將導(dǎo)致股骨頸及髖臼過(guò)度骨性缺損，從而引起骨折或骨供血不足[13]。術(shù)中切除關(guān)節(jié)囊或盂唇過(guò)多會(huì)導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能受影響，鏡下修復(fù)損傷盂唇創(chuàng)傷較小[14-16]。有研究報(bào)道，縫合關(guān)節(jié)囊盂唇比單純行盂唇切除手術(shù)的效果更好[17]。也有部分學(xué)者對(duì)盂唇縫合的手術(shù)效果持保留態(tài)度，認(rèn)為縫合盂唇會(huì)使手術(shù)時(shí)間增長(zhǎng),反而導(dǎo)致患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀[18-20]。目前，有研究對(duì)盂唇損傷的生物力學(xué)進(jìn)行分析，以探討縫合與不縫合的時(shí)機(jī)[21]。本研究患者經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡治療后，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性率為0，Harris評(píng)分顯著提高，VAS疼痛評(píng)分顯著降低，α角顯著降低，患者的術(shù)后癥狀及體征明顯改善，證實(shí)了髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI的效果。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[22-23]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI效果良好，創(chuàng)傷小,顯著減輕患者的疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。