陶海兵，劉欣偉, 項(xiàng)良碧，余 昆，李大衛(wèi)，劉松波，王 宇，韓文鋒

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)較常發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)[1]，主要由外傷所引起，長期反復(fù)肩關(guān)節(jié)脫位容易發(fā)展為慢性習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，部分患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)前盂骨性缺損，即骨性Bankart損傷[2]。根據(jù)骨折塊和關(guān)節(jié)囊的狀況將骨性Bankart損傷分為3型，I型是移位的撕脫骨塊伴有完整的關(guān)節(jié)囊；Ⅱ型是向內(nèi)側(cè)移位的骨塊在盂緣畸形愈合；Ⅲ型中包括關(guān)節(jié)盂邊緣缺損<25%的ⅢA型和缺損>25%的ⅢB型[3]。目前，針對骨性Bankart損傷國內(nèi)外有多種手術(shù)方式，可根據(jù)損傷情況及其他指標(biāo)選擇具體的手術(shù)方式，常規(guī)手術(shù)方式包括單純單排Bankart修復(fù)術(shù)、雙排Bankart修復(fù)術(shù)、Laterjet喙突截骨等，但仍舊存在相應(yīng)問題[4]。本研究探討應(yīng)用肩胛下肌強(qiáng)化Bankart修復(fù)術(shù)(associated with subscapularis augmentation，ASA)治療ⅢA型骨性Bankart損傷的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2017年1月至2019年4月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的16例ⅢA型骨性Bankart損傷患者的臨床資料。其中，男性14例,女性2例；年齡15～29歲,平均(24.1±4.2)歲；患處左肩6例，右肩8例；影像學(xué)檢查均提示關(guān)節(jié)前盂骨性缺損，但缺損<關(guān)節(jié)盂的25%。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)前盂骨性缺損<關(guān)節(jié)盂的25%；有肩關(guān)節(jié)脫位病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松改變明顯；術(shù)前影像學(xué)檢查無關(guān)節(jié)盂骨性缺損；關(guān)節(jié)盂骨性缺損>25%；肩關(guān)節(jié)伴有其他疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院前均行肩關(guān)節(jié)三維CT、肩關(guān)節(jié)X線影像檢查、肩關(guān)節(jié)磁共振，并行相關(guān)術(shù)前檢查。全身麻醉下取側(cè)臥位，建立常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前、后、前上入路通道并放置套管。經(jīng)后方肩關(guān)節(jié)通道檢查盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以評估前下盂唇病變、SLAP病變、前盂骨缺損和Hill-Sachs病變。下關(guān)節(jié)囊修復(fù)常采用無結(jié)2.9 mm帶線錨釘縫合;縫合鉤穿入肩胛下肌腱，用3.5 mm無結(jié)縫合錨釘進(jìn)行肩胛下肌腱固定術(shù)。肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)部分在肩胛盂表面上方約5.0 mm處穿孔，穿孔器上裝有多股縫線，縫線自由端可通過相同的下套管到達(dá)。然后，將其中一個游離端穿過上套管，在下套管中再次穿過相同的縫合帶端，使兩個游離端跨在穿孔組織上，再次從相同的下套管中出來。注意保持患者手臂中立旋轉(zhuǎn),以避免行肌腱固定時過緊。通過關(guān)節(jié)鏡檢查各個通道觀察評估骨性Bankart損傷縫合的效果和肱骨頭在肩胛盂的中心位置。使用2.9 mm無結(jié)PEEK縫合錨釘修復(fù)同時存在的SLAP損傷。手術(shù)過程見圖1～4。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后的肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、美國肩肘外科協(xié)會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)、Rowe評分及美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(the university of California at Los Angeles shoulder rating scale,UCLA)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中操作圖 圖2 鏡中見盂唇損傷伴骨性損傷 圖3 術(shù)中置入錨釘圖 圖4 術(shù)中加強(qiáng)肩胛下肌

2 結(jié)果

術(shù)后,患者X線影像檢查提示恢復(fù)良好。術(shù)后，患者的Rowe、ASES、UCLA評分較術(shù)前顯著增加，VAS評分較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后，肩關(guān)節(jié)外旋活動角度丟失(9.6°±4.2°)。隨訪期間未見患者脫位。

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位分為急性脫位及慢性脫位，骨性Bankart損傷常見于慢性肩關(guān)節(jié)脫位?；颊咄鶎珀P(guān)節(jié)脫位重視不夠，大多患者早期行手法復(fù)位后短期不影響生活，到后期反復(fù)脫位發(fā)展為肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫臼時才考慮手術(shù)治療，但此時關(guān)節(jié)盂常出現(xiàn)明顯的骨缺損[5]，且關(guān)節(jié)盂唇復(fù)合體質(zhì)地差，單純行關(guān)節(jié)盂唇復(fù)合體手術(shù)療效欠佳。缺損面積>25%的骨性Bankart損傷治療以Laterjet手術(shù)為主[6]。但缺損面積<25%的骨性Bankart損傷治療方法在國內(nèi)外仍舊存在爭議，僅行單純的單排或雙排縫合盂唇復(fù)合體，在術(shù)中常遇到盂唇復(fù)合體質(zhì)地差的情況，使用縫合鉤無法將較多的盂唇組織縫合。術(shù)后活動時，前方組織阻擋偏少將增加術(shù)后再次脫位的概率。有研究報道，單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)后，將出現(xiàn)較高的脫位失敗率[7-9]。Laterjet手術(shù)被國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)可建立良好的前方阻擋[10]。但有研究指出,ⅢA型骨性Bankart損傷不符合Laterjet手術(shù)指征，行Laterjet手術(shù)被認(rèn)為是過度手術(shù)治療[11]。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較評分/分)

行Laterjet手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。肩胛下肌是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的一部分，作為前方機(jī)械屏障防止前向不穩(wěn)，肩胛下肌修復(fù)不足會導(dǎo)致術(shù)后僵硬，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[12]。ASA技術(shù)是基于肩關(guān)節(jié)前盂骨性缺損<25%，關(guān)節(jié)鏡下行肩胛下肌強(qiáng)化Bankart修復(fù)術(shù)[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體Bankart修復(fù)術(shù)的術(shù)后脫位失敗率高達(dá)16%～30%，明顯高于ASA技術(shù)[14-17]。有研究應(yīng)用ASA技術(shù)治療110例ⅢA型骨性Bankart損傷患者，術(shù)后脫位失敗率僅為2.7%，明顯優(yōu)于單純行關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)[18]。而在術(shù)后并發(fā)癥方面，ASA術(shù)后未見明顯活動受限。有研究報道，采用ASA技術(shù)術(shù)后外旋受限程度不明顯[13]，說明ASA技術(shù)可有效防止術(shù)后僵硬。本研究患者術(shù)后X線影像檢查提示恢復(fù)良好。Rowe、ASES、UCLA評分顯著增加，VAS評分顯著降低，且肩關(guān)節(jié)術(shù)后外旋活動角度丟失(9.6°±4.2°)。隨訪期間未見患者脫位，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果較為理想。

綜上所述，ASA技術(shù)治療ⅢA型骨性Bankart損傷療效顯著，可有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。