柴婷婷

本院是一家一級甲等綜合醫(yī)院，新一輪醫(yī)改以來，隨著公立醫(yī)療機構分級診療政策的逐漸推行，引導患者從等級醫(yī)院流向基層，對基層醫(yī)院合理用藥水平也提出了更高的要求。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段［1］。本文通過對本院2018年門診處方進行點評，分析存在或潛在的不合理用藥問題，并提出改進建議，以期促進和規(guī)范臨床醫(yī)師合理用藥，保障醫(yī)療安全。

1 臨床資料

隨機抽取本院2018年1～12月門診處方每月200張，共2400張，涉及門診各個科室，包括自費處方、醫(yī)保處方以及公費處方。處方點評判定標準根據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》［2］、《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］和藥品說明書的相關規(guī)定。對抽取的處方進行點評，不合理處方進行分析。

2 結果

經統(tǒng)計，在抽取的2400張門診處方中，合理處方2287張、占95.3%，不合理處方113張、占4.7%，其中不規(guī)范處方65張、占不合理處方的57.5%，用藥不適宜處方38張、占不合理處方的33.6%，超常處方10張、占不合理處方的8.8%。見表1，表2，表3。

表1 不規(guī)范處方 (張,%)

表2 用藥不適宜處方(張,%)

表3 超常處方 (張,%)

3 原因分析

3.1不規(guī)范處方分析 由于本院目前還未使用電子處方，仍處于手寫處方階段，因此，不規(guī)范處方現象較為突出。由表1可以看出，不規(guī)范處方占不合理處方數的57.5%。

3.1.1處方的前記、正文、后記內容缺項 如在處方的前記中未填寫年齡、性別以及臨床診斷等。處方的每一項對藥品的開具都有一定的意義，對于不同年齡、體質，藥物用量也有所差別。工作繁忙時，此類問題很難避免，臨床醫(yī)生開完處方后應認真核對，可降低錯誤發(fā)生率。

3.1.2未使用藥品規(guī)范名稱開具處方 如處方中將“貝敏偽麻片”寫為“備疏”，“復方甲氧那明膠囊”寫為“阿斯美”以及“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”寫為“新康泰克”等。用通用名開具處方可以使患者更加清楚藥品的成份，從而避免同時服用不同商品名稱的同一種藥物，提高用藥安全。此類問題主要存在于年資較長的醫(yī)師中，常年行醫(yī)過程中形成的書寫習慣，需要醫(yī)師嚴謹并重視起來。

3.1.3藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范 如處方開具“阿莫西林 18#”，未寫明藥品劑型及規(guī)格。本院有片劑和顆粒劑，且規(guī)格不同，若不寫清楚，很容易造成混淆，應寫作“阿莫西林克拉維酸鉀片 0.2285 g×18片”或“阿莫西林克拉維酸鉀顆粒 0.15625 g×18包”。

3.1.4用法、用量使用“自用”等含糊不清字句 此類問題常見于開具各類胰島素注射液、霧化吸入以及外用藥品的處方中。

3.1.5單張門急診處方超過5種藥品 此類問題常出現于大輸液處方中，應注意輸液組內每一種藥品均視為一種獨立的藥品。

3.2用藥不適宜處方分析

3.2.1適應證不適宜 如臨床診斷為咽炎，處方開具了“磷酸奧司他韋顆?！?。該藥僅對流感病毒有抑制作用，因此只能用于治療流感，對普通感冒和細菌感染無效［4］。

3.2.2遴選的藥品不適宜 如臨床診斷為急性上呼吸道感染，處方開具了第三代頭孢“頭孢克肟膠囊”，存在抗菌藥物使用起點過高的問題。對于急性上呼吸道細菌感染，主要以革蘭陽性菌為主，致病菌主要為溶血性鏈球菌，其次是肺炎鏈球菌以及流感嗜血桿菌，推薦一、二代頭孢菌素或青霉素類［5］。第三代頭孢菌素對革蘭陰性菌有較強作用，但是對革蘭陽性菌產生的作用則相對較差。

3.2.3用法、用量不適宜 如臨床診斷為上呼吸道感染，處方開具了“注射用頭孢呋辛鈉 3.0 g，靜脈滴注，1次/d ”。β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴型藥物，在藥物濃度達到細菌最小抑菌濃度(MIC)的4～5倍后，抗菌效果較為理想，由于其半衰期相對較短，單次用藥的效果較差，因此，在臨床治療過程中，應按日劑量分次給藥以保證藥物濃度高于最低的抗菌濃度，而處方采用 1次/d的給藥方式，難以保證療效［6］。

3.2.4聯合用藥不適宜 如臨床診斷為胃腸炎，處方開具了“阿莫西林克拉維酸鉀片”和“雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊”。益生菌藥物為活的微生物，應避免與抗生素合用，會造成藥效的降低，若需同時應用，應錯開服藥時間，最好間隔2～3 h以上［7］。

3.2.5重復給藥 如臨床診斷為上呼吸道感染，處方開具了“小兒氨酚黃那敏顆?！焙汀皩σ阴０被悠?。小兒氨酚黃那敏顆粒中含有對乙酰氨基酚的成分，如和對乙酰氨基酚片同時服用，會造成對乙酰氨基酚過量，引發(fā)不良反應［8］。

3.3超常處方分析

3.3.1無適應證用藥 如臨床診斷為支氣管炎，處方開具了“丹參注射液”，該藥品活血化瘀、通脈養(yǎng)心，用于冠心病胸悶、心絞痛等的治療。又如臨床診斷為左踝挫傷，處方開具了“牛黃上清膠囊”，該藥品適用于清熱瀉火、散風止痛，用于熱毒內盛、風火上攻所致的頭痛眩暈、目赤耳鳴、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙齦腫痛、大便燥結。此類處方用藥目的不明確，缺乏循證醫(yī)學證據。

3.3.2無正當理由超說明書用藥 如臨床診斷為手指皮膚裂傷或左跟部外傷等，處方開具了“長春西汀注射液”。該藥對大腦血管有選擇性作用，用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀。但說明書并未提及其對外周血管的作用，屬于超說明書用藥范圍。

4 討論

根據上述不合理用藥的分析，提出以下建議，力求通過積極地主動干預和反饋，確?；颊哂盟幇踩?、經濟、有效。

4.1加快醫(yī)院信息化建設 隨著門診電子處方的廣泛應用，患者的基本情況在首次入院診療時即可全面準確的錄入，藥品信息等基礎數據也可在后臺做好維護，可極大地減少醫(yī)生手寫處方時書寫不認真而造成的不規(guī)范處方［9］。

4.2以行政手段進行干預 將處方點評列入日常管理工作中，每月點評結果進行全院通報以起到警示作用，并且納入績效考核中，加強處罰力度，發(fā)現明顯不合理用藥情況予以追責。

4.3重視臨床醫(yī)師的培訓 定期開展法律法規(guī)和相關專業(yè)知識的培訓，提高臨床醫(yī)師合理用藥的意識以及加快用藥知識的更新和儲備，從而具備全面考慮、恰當選藥、合理用藥的能力。

4.4發(fā)揮藥師作用加強藥學服務 嚴格按照“四查十對”進行審方，發(fā)現不合理處方及時進行干預，并做好記錄，分析普遍性問題，提出有效地解決方案并反饋給臨床。同時，加強窗口發(fā)藥人員對患者的用藥交代，為患者提供個體化用藥指導，使藥物療效發(fā)揮最大作用。

綜上所述，提高合理用藥水平需要醫(yī)院、臨床醫(yī)生以及藥師的共同努力。本院將持續(xù)開展處方點評工作，定期進行檢查和監(jiān)督，相應的監(jiān)管部門也應落實對不合理處方的處罰措施，不能流于形式，這樣才能真正起到效果。