張柳標(biāo)，黃偉華

（梅州市五華縣人民醫(yī)院 普通外科，廣東 梅州 514400）

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺癌的85%，多見于幼兒人群以及40 歲之前的人群［1-2］。甲狀腺乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)為：淋巴轉(zhuǎn)移；血運(yùn)轉(zhuǎn)移；腺內(nèi)轉(zhuǎn)移。治療甲狀腺乳頭狀癌患者的主要方法是手術(shù)切除，但是由于界限不夠清晰，所以很容易誤切到甲狀旁腺，導(dǎo)致出現(xiàn)手術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素降低的情況，引起急性低鈣血癥的發(fā)生［3-4］?；诖?，在手術(shù)過程中對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的病灶位置和病灶大小等進(jìn)行精確定位有著重要的價(jià)值。筆者將根據(jù)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，綜合分析納米碳示蹤劑在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)甲狀旁腺保護(hù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2015 年 12 月至 2016 年 10 月收治的62 例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者，按照手術(shù)過程中是否采用納米碳示蹤劑定位分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意參與本次研究者；經(jīng)過術(shù)后病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本次研究者；精神障礙者。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大者。試驗(yàn)組應(yīng)用納米碳示蹤劑定位方法，試驗(yàn)組中男6 例，女25 例；年齡22～56 歲，平均 （35.22±2.11） 歲；體重 57～72 kg，平均（68.22±11.16）kg；疾病類型：20 例T1 期、7 例T2 期、4 例T3 期。對(duì)照組未應(yīng)用納米碳示蹤劑定位方法，對(duì)照組中男性5 例，女26 例；年齡21～55 歲 ， 平 均 （34.99±2.25） 歲 ； 體 重 56～72 kg，平均（67.78±12.02）kg；疾病類型：19 例T1 期、8 例T2 期、4 例T3 期。兩組患者一般資料（疾病類型、平均體重、平均年齡等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均切除甲狀腺峽部位置和腺葉位置，與此同時(shí)在中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組根據(jù)手術(shù)前多普勒超聲診斷結(jié)果（見圖1）和病理切片結(jié)果等來確定好病灶的具體位置和具體大小。取患者仰臥位，采取靜脈全身麻醉方式，做好手術(shù)切口，分離皮瓣且游離頸前肌，充分顯露甲狀腺的腺體表面，切除患側(cè)甲狀腺腺葉，采用快速冰凍病理切片檢查。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用納米碳示蹤劑定位方法，分離皮瓣且充分顯露甲狀腺，注射納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829，1 ml∶50 mg）。取本品1 ml，用皮試針頭在腫瘤周緣分4～6 點(diǎn)漿膜下注射，每個(gè)點(diǎn)注射0.1～0.3 ml，緩慢推注。將淋巴結(jié)和癌癥病灶染黑，甲狀旁腺不染色，清除甲狀腺上極、中極、下極血管之后再清掃淋巴結(jié)，保護(hù)好未經(jīng)染色的組織。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者的甲狀旁腺誤切率、平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、急性低鈣血癥（術(shù)后第一天、第二天和第三天檢測(cè)血鈣水平，若低于正常水平——2.1 mmol/L 則被認(rèn)為血鈣水平降低）發(fā)生率以及手術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素（術(shù)后第一天、第二天和第三天檢測(cè)甲狀旁腺激素水平，若低于正常水平——70 pg/ml 則被認(rèn)為甲狀旁腺激素降低）降低率。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組患者甲狀旁腺誤切率、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、急性低鈣血癥發(fā)生率以及術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素降低率等參數(shù)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 例（%）

2.2 兩組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

試驗(yàn)組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（8.22±1.15）枚，對(duì)照組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（3.48±1.02）枚，試驗(yàn)組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.085,P=0.000）。

3 討論

甲狀旁腺一般位于甲狀腺左葉和右葉的背面，與淋巴結(jié)組織的形態(tài)非常相似，術(shù)者在手術(shù)過程中也不易區(qū)分［5-6］。甲狀旁腺激素是一種酶分泌激素，主要作用為：提高血鈣；降低血磷；平衡人體內(nèi)的鈣離子和磷離子。甲狀旁腺被誤切之后會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，臨床表現(xiàn)通常為嘴周麻木及手足抽搐［7-8］。甲狀旁腺功能減退嚴(yán)重時(shí)甚至可引起窒息死亡。

一般情況甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后效果良好，但由于甲狀腺乳頭狀癌患者容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在手術(shù)過程中如何徹底清除病灶且保護(hù)好甲狀旁腺功能組織對(duì)于患者的預(yù)后效果而言有著重要的價(jià)值［9-10］。甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)范圍主要指：①氣管側(cè)壁外側(cè)；②上甲狀旁腺以下范圍的淋巴結(jié)。由于頸部區(qū)域的淋巴結(jié)與甲狀旁腺組織的關(guān)系較為密切，所以下甲狀旁腺的位置變異情況比較多，在大小方面也有比較大的差異［11-12］。手術(shù)過程中很容易出現(xiàn)誤切甲狀旁腺而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，本文研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者甲狀旁腺誤切率、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、急性低鈣血癥發(fā)生率以及手術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素降低率等參數(shù)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。納米碳示蹤劑的應(yīng)用可以方便術(shù)者區(qū)分甲狀旁腺組織和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)組織，最終保護(hù)好甲狀旁腺功能組織［13-14］。納米碳示蹤劑屬于一種負(fù)染色保護(hù)方法，能夠清楚識(shí)別甲狀旁腺和周圍組織。納米碳示蹤劑對(duì)淋巴結(jié)具有比較高的選擇性，將納米碳示蹤劑注入到甲狀腺腺體中能夠使其滯留在淋巴結(jié)內(nèi)使其變黑且不會(huì)輕易進(jìn)入到血管之中，所以在進(jìn)行甲狀腺癌手術(shù)過程中，納米碳示蹤劑染黑甲狀腺腺體的同時(shí)也能夠染黑頸部淋巴結(jié)［15-16］。本文研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.05），納米碳示蹤劑能夠有效提高淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。納米碳示蹤劑的示蹤效果能夠讓醫(yī)生對(duì)淋巴結(jié)的選取更為簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，從而減少人為因素造成對(duì)甲狀旁腺的影響。同時(shí)納米碳示蹤劑有助于發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)的檢出率［17-18］。

在納米碳示蹤劑的注射過程中，一旦將其注射到甲狀腺腺體后，能夠很快到達(dá)腫瘤區(qū)域之內(nèi)，從而引流淋巴結(jié)。隨著手術(shù)的結(jié)束，相應(yīng)病灶組織可被徹底清除［19-20］。在手術(shù)過程中，采取細(xì)針來沿著腫瘤邊緣注射不會(huì)造成納米碳示蹤劑的溢出，且針管從腺體組織中抽出時(shí)可保持在負(fù)壓狀態(tài)。

綜上所述，納米碳示蹤劑在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)甲狀旁腺保護(hù)中的應(yīng)用效果顯著，能明顯降低甲狀旁腺誤切率、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率、急性低鈣血癥發(fā)生率以及手術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺激素降低率，同時(shí)提高平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值，值得推廣。