謝明征，李 昱，許 英，羅 鵬，孫 錚，梁國剛

(大連醫(yī)科大學(xué)：A.附屬第一醫(yī)院腹部急癥外科/中西醫(yī)結(jié)合普外科，遼寧 大連 116011；B.中西醫(yī)結(jié)合研究院/學(xué)院，遼寧 大連 116044；C.附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連 116011)

微課，是教師利用視頻記錄圍繞某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)所開展的簡短、完整的教學(xué)活動，具有以下特點：①目標(biāo)是闡釋某一特定的知識點；②表現(xiàn)形式是短小精悍的在線視頻，是介于文本和電影之間的一種情境化，并可支持多種學(xué)習(xí)方式;③內(nèi)容不僅包括肢體語言、語氣表情等，還包括實驗操作、板書等;④目的是滿足個性化學(xué)習(xí)或教學(xué)，以便學(xué)生掌握相關(guān)知識和技能[1]。

我國教育部發(fā)布的《教育信息化十年發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》中指出，現(xiàn)代教育信息化發(fā)展應(yīng)始終堅持教育理念的創(chuàng)新，用優(yōu)質(zhì)教育資源及信息化學(xué)習(xí)環(huán)境建設(shè)為前提，以學(xué)習(xí)方式與教育模式創(chuàng)新為重心[2]。微課所特有的主題突出、短小精悍的優(yōu)點為外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)改革創(chuàng)造了有利條件[3]。微課作為現(xiàn)代教育的信息化手段，可以讓教師把外科手術(shù)學(xué)忠的某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)制作成為短小而完整的視頻，從而展開精簡的教學(xué)活動。采用微課教學(xué)一方面為學(xué)生提供“自助式”的學(xué)習(xí)資源；另一方面可以將學(xué)習(xí)過程更加形象化、具體化、可視化，并具有可重復(fù)性，幫助學(xué)生理解外科手術(shù)學(xué)中的關(guān)鍵知識點，掌握基本技能，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效果。

本文選擇中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生60名作為研究對象，探討微課在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年9月～2018年12月進行外科手術(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60名。按隨機數(shù)字法將學(xué)生分為對照組和研究組。對照組學(xué)生30名，其中17例為男性，13例為女性，年齡19～23歲，平均年齡(21.47±1.43)歲。實驗組學(xué)生30名，其中20例為男性，10例為女性；年齡19～23歲，平均年齡(21.40±1.35)歲。對兩組患者的一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)教學(xué)方法，即授課教師課堂講解，學(xué)生操作實習(xí)，同時教師進行現(xiàn)場指導(dǎo)。研究組在此教學(xué)方法的基礎(chǔ)上引入微課教學(xué)。針對每堂課的教學(xué)內(nèi)容制作教學(xué)視頻，視頻時長為10～15分鐘，標(biāo)準(zhǔn)為教學(xué)目標(biāo)清晰，講解、操作清楚、規(guī)范，內(nèi)容短小精悍。微課包括無菌術(shù)、切口部位選擇、縫合、打結(jié)、止血、局部解剖、腹腔鏡基本操作等。上課前一周將其發(fā)送至學(xué)生，囑咐其進行自學(xué)，課堂中教師再對教學(xué)重點內(nèi)容進行講解和示范，學(xué)生進行實際操作實習(xí)，同時與教師進行互動交流,課后學(xué)生再次通過微課視頻進行復(fù)習(xí)鞏固。同時建立微信群，鼓勵學(xué)生總結(jié)和交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗和不足。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)兩組學(xué)生在課程結(jié)束后的考核成績(總分100分)，比較不同教學(xué)模式對中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生外科手術(shù)學(xué)的教學(xué)效果。②教學(xué)結(jié)束后進行教學(xué)效果調(diào)查，包括自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、知識擴展度和教學(xué)滿意度。每項總分為10分。并發(fā)放滿意度調(diào)查表，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，t檢驗用于對計量資料(x±s)的檢驗；卡方檢驗(2)用于對計數(shù)資料(百分率)的檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)兩組學(xué)生在外科手術(shù)學(xué)課程結(jié)束后的考核成績對比，我們發(fā)現(xiàn)采用微課教學(xué)的研究組的考核成績明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

根據(jù)兩組學(xué)生在外科手術(shù)學(xué)課程結(jié)束后的教學(xué)效果調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)采用微課教學(xué)的研究組學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、知識擴展度和教學(xué)滿意度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2和表3。

表1 不同教學(xué)模式下兩組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)考核成績

表2 不同教學(xué)模式下兩組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)效果調(diào)查

表3 不同教學(xué)模式下兩組學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)滿意度

3 討論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合本科外科手術(shù)的教學(xué)特點

外科手術(shù)學(xué)不僅是一門學(xué)科，更是一門藝術(shù)，高超的手術(shù)技是為患者解除病痛的基礎(chǔ)，但需要扎實的手術(shù)技術(shù)和清晰的解剖認知。但這門實踐性極強的學(xué)科，目前的教學(xué)重點和臨床實踐仍有一定的脫節(jié)和滯后，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下學(xué)生的“三基”(基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能)掌握不牢固，理論與實踐脫節(jié)，進入臨床后學(xué)生表現(xiàn)出動手能力不足，理論知識欠缺，很難做到理論聯(lián)系實際[4]。中西醫(yī)結(jié)合本科生的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)壓力大，教師面臨課程壓縮、教學(xué)強度大的難題，而學(xué)生則擔(dān)負者中西醫(yī)課程并進，課程繁多的壓力，又面臨著臨床實習(xí)、研究生考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等現(xiàn)實問題，如果提高外科學(xué)的教學(xué)效果是一個迫在眉睫的問題。

3.2 傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中存在的問題

現(xiàn)行的傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)一般分為基本技能培訓(xùn)、動物實驗、手術(shù)觀摩等步驟，且按部就班的展開?；炯寄芘嘤?xùn)一般包括無菌術(shù)、打結(jié)、縫合等。但培訓(xùn)通常在模擬器上開展，且由教師統(tǒng)一教授，存在學(xué)生理解程度不一，基本技術(shù)動作觀摩不清等缺點。動物實驗是一個能夠讓學(xué)生充分感受真實手術(shù)的教學(xué)方法，身歷其境的領(lǐng)悟到圍術(shù)期的處理、手術(shù)相關(guān)人員的分工等情況。但動物實驗費用昂貴，很難大規(guī)模開展。且動物解剖畢竟和人體存在著一定的差異，完全的類比性教學(xué)很難讓學(xué)生更好的掌握術(shù)中的解剖要點和手術(shù)技巧。因此，即使完全掌握動物實驗的各種術(shù)式也不能用于人體。以闌尾手術(shù)的動物實驗為例，有研究顯示，狗的盲腸多位于右上腹偏中部的十二指腸內(nèi)側(cè)，術(shù)中尋找盲腸的方法是開腹后找到右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)腹壁的一段自頭向尾端走行的十二指腸，并將其提起到一定程度，可見到淡藍色的盲腸[5]。從中可以看出，包括手術(shù)的切口選擇、闌尾的尋找方法、十二指腸的解剖部位都和人體存在著較大的差異，如果僅將動物實驗作為基本術(shù)式的學(xué)習(xí)方法，會讓學(xué)生在進入臨床實踐后產(chǎn)生更多疑惑。手術(shù)觀摩是一個極好的教學(xué)方法，可以讓學(xué)生真切的感受手術(shù)室氛圍，學(xué)習(xí)術(shù)中的的手術(shù)技巧和局部解剖要點。但由于手術(shù)室的無菌要求，不可能大規(guī)模開展觀摩學(xué)習(xí)。同時，如若是開腹手術(shù)，由于視野限制，很多操作過程實際難以看清，而觀摩者如果無菌觀念不強，則有可能干擾到術(shù)者的操作。腔鏡手術(shù)可以讓學(xué)生觀摩手術(shù)的同時又與術(shù)者保留一定的安全距離，術(shù)野清晰，且與術(shù)者同步。但鏡下解剖的一些要點和開腹手術(shù)有所不同，初入臨床的學(xué)生很難較快領(lǐng)悟。手術(shù)觀摩實際要求觀摩者具備一定的臨床經(jīng)驗，才能在術(shù)中跟上術(shù)者的操作和思路。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)生由于專業(yè)特點，解剖、外科學(xué)、手術(shù)學(xué)等課時較臨床略少，教學(xué)內(nèi)容僅為相關(guān)的重點、要點，使得學(xué)生對臨床認識較淺，無法在手術(shù)觀摩中觀察領(lǐng)悟到關(guān)鍵細節(jié)。而觀摩過程基本又是一個單向?qū)W習(xí)過程，與帶教的術(shù)者缺少及時的交流，而交流過多則又可能影響到術(shù)者的操作和手術(shù)進展。如果學(xué)生在術(shù)后采用回憶式方法查詢資料學(xué)習(xí)時，往往由于細節(jié)丟失過多，無法將術(shù)中困惑與書本中的講解一一對應(yīng)。

3.3 微課在外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

微課是采用網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)，將教學(xué)內(nèi)容制作為時長約15min的短小視頻，視頻內(nèi)容陳述清晰、目標(biāo)較單一，讓學(xué)生產(chǎn)生一種“聚焦性學(xué)習(xí)體驗”感受，找準(zhǔn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，更利于課堂所授知識點的鞏固理解、學(xué)習(xí)[2]。外科手術(shù)學(xué)如果僅單純通過教師的講解和示教，不能滿足不同學(xué)習(xí)進度學(xué)生的要求，無法做到因材施教，學(xué)習(xí)效果甚微。而微課可以針對手術(shù)學(xué)教學(xué)中的重點、難點以及關(guān)鍵細節(jié)，形象直觀地將每個操作步驟展現(xiàn)出來。教師在制作微課的時候，可以有意將某些技術(shù)動作的視頻以低倍速展現(xiàn)，讓學(xué)生更好地掌握。例如在“打結(jié)”的教學(xué)中，由于學(xué)生初次接觸到手術(shù)打結(jié)，對復(fù)雜的技術(shù)動作往往不能領(lǐng)會。此時通過低倍速的視頻展現(xiàn)，可以將每個動作細節(jié)清楚的展現(xiàn)到學(xué)生面前。而對重要的技術(shù)動作細節(jié)、解剖要點等，教師則可以在視頻中添加靜止畫面，同時配以相應(yīng)的文字說明。同時，微課可以滿足學(xué)生的個體化虛席需求，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進度，自行調(diào)節(jié)視頻播放速度，或反復(fù)學(xué)習(xí)某一難點。利用微課開展手術(shù)學(xué)教學(xué)，既有效地節(jié)省了教學(xué)資源，又極大地提高了教學(xué)效果。同時，微課還可以讓學(xué)生在課前獲得良好的自主預(yù)習(xí)，從而發(fā)現(xiàn)問題，在課中可以與教師更有針對性的交流，及時解決問題，課后鞏固學(xué)習(xí)或提高。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合外科手術(shù)學(xué)微課的開展形式

外科手術(shù)學(xué)的總體教學(xué)目標(biāo)并不是讓學(xué)生掌握某一具體術(shù)式方法，而是完成無菌技術(shù)和手術(shù)基本技術(shù)的教學(xué)培訓(xùn)兩項任務(wù)，建立臨床思維[6]。因此，可借助微課將外科學(xué)手術(shù)學(xué)分為無菌術(shù)、外科常用器械的識別與使用、手術(shù)基本技術(shù)、外科基本操作等部分。這就需要教師提前做足功課，不僅要錄制好視頻，更要針對不同的主題將視頻再次剪輯、歸納、整合。如對于一個完整的手術(shù)視頻就要有選擇性的剪輯，按主題內(nèi)容歸納為消毒、切口、打結(jié)、止血、縫合、術(shù)中局部解剖等幾個部分，并與相應(yīng)的基礎(chǔ)技能練習(xí)相拼接，整合為一個視頻。如切口部位的選擇，可以將胃、左右結(jié)腸、闌尾、脾臟、肝臟、剖腹探查等常見開腹手術(shù)的開腹過程整合為一個視頻，講解如何選擇切口的部位，和各個切口的解剖層次。針對打結(jié)，可以將各種打結(jié)方法的基礎(chǔ)練習(xí)和術(shù)中打結(jié)整合一起，更可進一步講解深部結(jié)、原位結(jié)、張力結(jié)等打結(jié)方法。術(shù)中局部解剖可以將術(shù)中實景和對應(yīng)的解剖圖譜展示于視頻中的同一畫面中，并用文字標(biāo)注關(guān)鍵解剖部位，讓學(xué)生對術(shù)中解剖建立直觀印象。

同時，微課還需要與時俱進，讓學(xué)生了解手術(shù)學(xué)的新進展和新技術(shù)。如腔鏡手術(shù)目前雖然不是教學(xué)內(nèi)容，但對于基礎(chǔ)扎實、對外科學(xué)有興趣的學(xué)生來說，可以作為自主學(xué)習(xí)部分。腔鏡手術(shù)視頻可以歸納為腔鏡器械的識別和使用、氣腹建立方法和適應(yīng)癥、鏡下局部解剖、鏡下基本手術(shù)技術(shù)等方面。

另外，從目前的手術(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容上看，尚有未體現(xiàn)職業(yè)精神與人文精神的部分，不能較好適應(yīng)21世紀中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的不斷更新，生活水平的日益提高，信息與媒體傳播的多樣化與便捷化，使得患者對醫(yī)護人員的綜合水平要求日益增高，人文科學(xué)與自然科學(xué)結(jié)合更加緊密也更為迫切[7]。因此，有必要在微課中將職業(yè)精神與人文關(guān)懷作為一個獨立單元進行授課。動物實驗是外科手術(shù)學(xué)中一個不可或缺的環(huán)節(jié)，實驗動物也是生命的一種，因此在微課教學(xué)中還需向?qū)W生講解動物倫理學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。

3.5 效果評價

我們對兩個年級的中西醫(yī)結(jié)合本科生采用微課方式教授外科手術(shù)學(xué)，發(fā)現(xiàn)具有如下優(yōu)勢：①強化了基本技能：微課具有注重細節(jié)指導(dǎo)的優(yōu)勢，讓學(xué)生針對基本技能的薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)聯(lián)系，規(guī)范操作，在打結(jié)、縫合等方面的效果尤為顯著；②局部解剖知識掌握牢靠：手術(shù)實情解剖講解可以讓學(xué)生的解剖學(xué)習(xí)更加實踐化；③調(diào)高學(xué)習(xí)效率：微課可以讓學(xué)生在課前獲得直觀的預(yù)習(xí)，從而在課堂中與教師的互動更有針對性，課后則可以利用碎片化時間反復(fù)播放，強化記憶，④調(diào)動自主學(xué)習(xí)的積極性：微課能滿足個性化學(xué)習(xí)需求，讓學(xué)生的每一份努力都看到實效，從而建立信心，調(diào)動學(xué)習(xí)熱情；⑤重視職業(yè)素質(zhì)和人文教育的培訓(xùn)：在課堂教學(xué)中落實了職業(yè)道德、職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)倫理、動物倫理等素質(zhì)教育，提高了學(xué)生的人文素養(yǎng)；⑥提高了教師素質(zhì)：教師在制備微課的過程中，需要將手術(shù)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容重新排便，分類整理，可以進一步加深對手術(shù)學(xué)基本操作和原則的認識，提升自身專業(yè)能力。

3.6 思考

微課基于現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)科技的迅猛發(fā)展，教師必須在手術(shù)學(xué)專業(yè)能力高、尖的基礎(chǔ)上掌握必要的信息技術(shù)才能應(yīng)對社會的發(fā)展和教學(xué)的需要。同時，微課視頻的制作也是教師思考、勞動的產(chǎn)出，但網(wǎng)絡(luò)時代又具有極強的傳播性，如何保護教師的知識產(chǎn)權(quán)也是現(xiàn)階段我們需要思考和面對的難題。另一方面，微課可以改善傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)教學(xué)中的種種不便，卻仍然解決不了學(xué)生注意力難以長時間集中的問題。因此，需要控制微課的時長，但目前研究尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其外科手術(shù)學(xué)，其專業(yè)性、操作性極強，如何調(diào)控微課時長使其發(fā)揮最大效果，仍無相關(guān)研究文獻。