賈 茜，高 蕊，梁一倩，楊愛民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061)

核醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，將核科學(xué)與技術(shù)引入分子、細胞水平來研究探索生命現(xiàn)象的本質(zhì)。與眾多基礎(chǔ)和臨床學(xué)科高度交叉滲透，已成為當代分子影像學(xué)中最重要和成熟的技術(shù)之一，也是發(fā)展非常迅猛的學(xué)科之一。目前，我國本學(xué)科在高校教學(xué)中主要以授課為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式(Lecture-based Learning，LBL)進行，但由于其理論課授課內(nèi)容多，學(xué)時數(shù)較少，很多內(nèi)容只能簡單講述。同時理論課知識較為抽象，部分知識點生澀難懂，加之目前學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以及重視程度普遍不足，教學(xué)效果亟待改善[1-2]。針對這一教學(xué)困境，引入新的教學(xué)方法迫在眉睫，在講授過程中緊密結(jié)合臨床，聯(lián)合實際病例及相關(guān)病種，使理論課學(xué)習(xí)到的知識具象化，以提高學(xué)生的積極性和接受度，改善教學(xué)效果。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-based Learning，PBL)，以現(xiàn)實世界為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體，強調(diào)以培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)為核心要義。目前，部分醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)應(yīng)用PBL教學(xué)法進行了核醫(yī)學(xué)的教學(xué)實踐活動，但其效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)LBL授課模式，尚未有定論。本研究借助Meta分析法，從理論成績及實踐效果兩個維度對教學(xué)效果進行了評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：①核醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)相關(guān)研究;②隨機分成PBL與LBL比較組;③具有客觀教學(xué)效果評價指標，如考核成績等;④研究報道語言限制為中文和英文。

排除標準:①非核醫(yī)學(xué)科PBL教學(xué)研究;② PBL教學(xué)組混雜有其他新型教學(xué)方法；③主要結(jié)局指標未數(shù)據(jù)化僅描述程度或未用規(guī)范統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表示；④綜述類報道及經(jīng)驗總結(jié)報道。

1.2 目標文獻檢索策略

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，聯(lián)合使用美國國立醫(yī)學(xué)圖書館Pubmed、中國知網(wǎng)和萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索PBL 教學(xué)法在核醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用研究，檢索截至2019年6月30日。中文檢索詞為“核醫(yī)學(xué)”“問題導(dǎo)向”或“PBL”，英文檢索詞為“nuclear medicine”“Problem-based Learning or PBL”“l(fā)earning based on problems”。此外，手動查詢參考文獻，補充查找。

1.3 研究資料提取

由兩位研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，在去重和排除明顯不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否納入；如有分歧，通過討論或由第3位研究者決定。對最終納入的文獻進行資料提取，其中主要包括：①一般資料。文題、作者姓名、發(fā)表日期和文獻來源；②研究特征。研究對象的一般特征、研究地點、研究時間、研究目的、研究結(jié)果等；③結(jié)局指標。主要結(jié)局指標包括理論考核成績，次要結(jié)局指標為實踐技能考核成績。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 文獻質(zhì)量評價條目，主要從6個項目偏倚風(fēng)險進行評價，對每條指標采用“低度偏倚風(fēng)險”“偏倚風(fēng)險部確定”“高度偏倚風(fēng)險”進行判定：主要通過①選擇偏倚——是否由隨機序列產(chǎn)生；②實施偏倚——是否對研究者和受試者施盲；③測量偏倚——研究結(jié)果是否盲法評價；④隨訪偏倚——結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤報告偏倚——是否選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚——是否存在其他引起偏倚的因素。

1.5 統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計分析方法以標準化均數(shù)差(SMD)及95%置信區(qū)間(95% CI)評價PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)LBL教學(xué)法對于核醫(yī)學(xué)課程教學(xué)效果有無差異。數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理采用Stata15.0軟件進行。所納入文獻的結(jié)局數(shù)據(jù)間不存在或存在輕度異質(zhì)性(I2≤30%或P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型進行合并，否則采用隨機效應(yīng)模型。檢驗水準α=0. 05。繪制漏斗圖評價各研究間發(fā)表偏倚情況，并使用eggers對發(fā)表偏倚進行定量分析。繪制敏感性分析圖評價單個文獻對本研究異質(zhì)性的貢獻。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與納入

截至2019 年6 月30 日，在以上多個數(shù)據(jù)庫中通過檢索詞檢索到PBL 教學(xué)法在核醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用相關(guān)研究的文獻共73篇，手動檢索加入相關(guān)文獻1篇，共74篇。經(jīng)過去除重復(fù)文獻處理剩余39篇，包括中文文獻33篇及英文文獻6篇。去除其中無法獲取全文的4篇英文文獻，其余35篇均可獲取全文。通過閱讀標題和摘要，排除無客觀結(jié)局統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)的文獻5篇及包括教改經(jīng)驗總結(jié)/綜述12 篇。通過閱讀全文，排除實驗組中除PBL教學(xué)法同時還混雜有其他非傳統(tǒng)教學(xué)方法的文獻共7篇，最終納入的合格文獻共11篇[2-12]?？?cè)藬?shù)為PBL實驗組496人，傳統(tǒng)教學(xué)LBL組522人，共計1 018人。具體流程如圖1所示。具體納入文獻見表1。

圖1 文獻篩選流程及納入結(jié)果

表1納入11篇文獻基本特征

納入研究發(fā)表年份實驗組對照組主要結(jié)局指標次要結(jié)局指標張琦20076060理論考核成績黃占文20095348理論考核成績張春銀20105250理論考核成績楊衛(wèi)東20135656理論考核成績技能考核成績楊宇舟20133230理論考核成績董占飛20156766理論考核成績邢巖20153535理論考核成績技能考核成績趙敏20163672理論考核成績莫慧20172525理論考核成績技能考核成績田國梅20182424理論考核成績技能考核成績袁峰20195656理論考核成績

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

以Cochrane 文獻質(zhì)量評價條目為依據(jù)，對納入文獻質(zhì)量進行評價?？剂恐笜税ㄑ芯糠纸M是否隨機、分配隱藏情況、研究結(jié)果是否盲法評價；結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告結(jié)果、其他偏倚情況等，同時結(jié)合研究樣本量，結(jié)果見圖2。

圖2 文獻質(zhì)量評價圖

2.3 Meta分析結(jié)果

(1)理論考核成績結(jié)果

納入11篇文獻中，主要結(jié)局指標全部都由標準統(tǒng)計學(xué)結(jié)果呈現(xiàn)。PBL和LBL組學(xué)生的理論考核成績都以均屬+。利用Stata 對數(shù)據(jù)異質(zhì)性進行檢驗，結(jié)果顯示，納入數(shù)據(jù)間存在明顯異質(zhì)性(I2=78.1%，P<0.001)，故在合并分析時采用隨機效應(yīng)模型進行。核醫(yī)學(xué)理論成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相應(yīng)SMD=0.937，95% CI =0.652-1.223，見圖3A

(2)技能考核成績結(jié)果

納入11篇文獻中，共有4篇進行了單獨實踐技能部分考核。利用Stata軟件對數(shù)據(jù)異質(zhì)性進行檢驗，結(jié)果顯示，納入數(shù)據(jù)間存在明顯異質(zhì)性(I2=88.5%，P<0.001)，故在合并分析時采用隨機效應(yīng)模型進行。核醫(yī)學(xué)實踐技能成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，相應(yīng)SMD=0.919，95% CI =0.156-1.682，見圖3B。

圖3 理論考核及實踐考核森林圖

圖4 理論考核及實踐考核漏斗圖

圖5 理論考核及實踐考核敏感性分析圖

2.4 發(fā)表偏倚檢驗

納入11篇文獻中對于主要結(jié)局理論考核成績指標繪制漏斗圖如圖4A所示，漏斗圖基本對稱，表明本研究進行的分析發(fā)表偏倚較小。對結(jié)果進一步用Egger’s test定量檢驗漏斗圖的對稱性。結(jié)果顯示，P=0.989即對于主要結(jié)局理論考核成績而言沒有明顯發(fā)表偏倚，入選的研究具有較好的代表性。而對于次要結(jié)局實踐技能考核成績繪制漏斗圖如圖4B所示，漏斗圖并不對稱，表明本研究進行的分析存在發(fā)表偏倚。對結(jié)果進一步用Egger’s test定量檢驗漏斗圖的對稱性。結(jié)果顯示，P=0.025即對于次要結(jié)局實踐技能考核成績而言存在發(fā)表偏倚。

2.5 敏感性分析

本文采用考察單項研究對總合并效應(yīng)量的影響來進行敏感性分析，如果敏感性分析前后結(jié)果沒有本質(zhì)改變，說明Meta分析結(jié)果較為可信，若敏感性分析得到明顯不同結(jié)果，提示存在與干預(yù)措施有關(guān)的、潛在的重要因素，影響結(jié)果的可信度[13]。本研究對主要結(jié)局指標和次要結(jié)局指標進行了敏感性分析。結(jié)果顯示敏感性分析前后，兩種結(jié)局的分析結(jié)果沒有實質(zhì)性改變。(圖5，A為理論考核分析，B為實踐技能考核分析)

3 討論

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式是由Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出并廣泛應(yīng)用于歐美高校課程的一種教學(xué)模式，我國從20世紀80年代開始此種教學(xué)形式的探索和應(yīng)用。目前也逐漸流行于醫(yī)學(xué)各臨床學(xué)科，但對于核醫(yī)學(xué)課程而言，目前大多數(shù)教學(xué)院校仍處于探討和摸索期，并未廣泛開展[14]。在臨床學(xué)科教學(xué)過程中，結(jié)合教學(xué)當時臨床常見病種，遵循教學(xué)大綱，選擇合適病例，參考輔助檢查，聯(lián)系學(xué)生實際情況提出問題。從典型病例入手，反向引導(dǎo)出支持診斷的臨床癥狀、體征。結(jié)合病例特點提出典型的鑒別診斷，再順勢導(dǎo)引出該病治療方法等臨床必然遇到的實際問題即可。但對于核醫(yī)學(xué)課程而言，并非臨床傳統(tǒng)意義上的單病種學(xué)習(xí)模式。理論上PBL教學(xué)以設(shè)計驅(qū)動問題為核心的方式不僅可以更好地將學(xué)生引導(dǎo)入需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，更是可以通過問題引導(dǎo)學(xué)生觸類旁通，了解更多的相關(guān)知識。同時這種以學(xué)生為主體，讓學(xué)生圍繞問題展開學(xué)習(xí)的方式，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，有助于提高學(xué)習(xí)效率。通過問題展開討論，發(fā)現(xiàn)問題，再學(xué)習(xí)、再討論，讓學(xué)生不斷溫故知新，對于學(xué)到的知識不斷強化，有利于知識的內(nèi)化。但亦有學(xué)者認為PBL課程中，學(xué)生理論基礎(chǔ)較傳統(tǒng)講授學(xué)習(xí)模式相對薄弱，理論概念尚有不清，同樣的教學(xué)時間下并不能體現(xiàn)出令人信服的教學(xué)效果[15]。所以在實際教學(xué)活動中PBL教學(xué)效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)課堂傳授式教學(xué)，尚有待確認。本研究以理論考核成績和實踐考核成績作為主要結(jié)局和次要結(jié)局評估教學(xué)效果，對兩種結(jié)局變量進行meta分析研究。分析結(jié)果支持PBL教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)課堂傳授式教學(xué)。

在PBL教學(xué)法模式中以案例或科學(xué)問題作為“驅(qū)動問題”，讓學(xué)生在充分理解和學(xué)習(xí)理論知識的前提下，協(xié)作查找答案，開展討論。改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師填鴨式灌輸知識點，學(xué)生被動接受的模式，而是充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，通過教師設(shè)計的驅(qū)動問題，由點及面，講傳統(tǒng)講授的知識點連接成知識網(wǎng)絡(luò)，有效的將知識內(nèi)化，促進學(xué)習(xí)內(nèi)容的實際應(yīng)用。在這個過程中，大多數(shù)研究表明學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、團隊協(xié)作能力、知識檢索能力及分析解決問題能力等都得到了有效促進。但由于各個文獻中對于這些主觀性因素的評價方法異質(zhì)性太大，無法對其進行有效的meta分析。因此有待更多方法較為統(tǒng)一的研究得出更為有效的數(shù)據(jù)支撐。

本文通過有效的數(shù)據(jù)分析明確PBL教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)課堂傳授式教學(xué)，但研究過程也存在一定的局限性：①納入研究文獻有一篇并未完全遵循隨機分組，大部分研究文獻中未提供教學(xué)對象的基線資料，雖然基本都是選取同一批教學(xué)對象進行分組，但不排除可能存在的選擇偏倚；②本研究文獻檢索結(jié)果，檢索到的英文文獻按照納入排除標準均未能納入最后的分析研究中。雖然通過發(fā)表偏倚檢驗明確對于主要結(jié)局指標理論考核成績?nèi)脒x的文獻具有良好的代表性，但對于次要結(jié)局實踐技能考核結(jié)果檢驗結(jié)果表明存在一定的發(fā)表偏倚。因此，本研究結(jié)果對于全面反映PBL教學(xué)效果尚存在一定的局限性。

綜上所述，本研究為PBL 教學(xué)模式在核醫(yī)學(xué)教學(xué)中的教學(xué)效果較傳統(tǒng)教學(xué)方式的優(yōu)越性提供了進一步的證據(jù)。PBL教學(xué)模式在我國的核醫(yī)學(xué)教學(xué)活動中值得進一步推廣和普及。