唐 新，曾 靜，左 川，李 箭，卿 平，鄧 蓓，姜永東

(四川大學華西臨床醫(yī)學院:A.骨科；B.教務部，四川 成都 610041)

中國本科醫(yī)學教育標準[1]的頒布和臨床專業(yè)認證，對我國醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)的本科教學提出規(guī)范的基礎要求和發(fā)展標準，極大地促進了課程模式和教學方法的改革[2-4]。橫向和縱向的課程整合，課程計劃中各種探究式教學方法如PBL/TBL，翻轉課堂的設置，都是目前國內醫(yī)學院校教學改革的熱點[5-8]。傳統(tǒng)的理論課和床旁見習往往作為上述探究式教學方法的對照組出現(xiàn)，成長在信息時代的新一代醫(yī)學生對傳統(tǒng)的教學方法都真的越來越不感興趣了嗎？[9-10]從學生視角如何來認識各種教學方法是一個少見報道卻又具有重要意義的題目。

四川大學對系統(tǒng)整合課程的探索開始于20世紀90年代，華西臨床醫(yī)學院/華西醫(yī)院兩院合一的管理體制，重視教育教改的優(yōu)良傳統(tǒng)為課程整合奠定了良好的基礎，深入融合器官系統(tǒng)課程和探究式教學方面也積累了豐富的經(jīng)驗[11-12]。本文匯總了近5年來我校臨床五年制和八年制專業(yè)學生對系統(tǒng)整合課程各種教學方法的反饋數(shù)據(jù)，從學生視角討論整合課程中主要教學方法的利弊，為正在或將要進行課程教改的各位同行提供參考。

1 調查統(tǒng)計

教研組通過問卷星平臺設計匿名的半開放電子問卷，內容涉及學生對整合課程的整體評價、對各種教學方法的比較和文字描述、針對教師教學質量反饋等各個方面；其中教學方法相關部分共計5個多選問題，具體為①獲益最大較為喜歡，②最利于師生互動交流，③最利于團隊協(xié)作，④最能促進課后主動學習和⑤相對最不喜歡的教學方法。文字意見部分源自問卷中學生開放性意見匯總和座談會結果。自2014年到2018年我校臨床八年制和五年制各5個年級學生分別在整合課程結束時完成上述調查反饋，用windows office excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，按照參與學生人數(shù)統(tǒng)計投票率，并統(tǒng)計5年來各個教學方法得票率的平均值及其標準差。

2 調查結果

2.1 課程模式和教學方法

我校臨床八年制的整合課程屬于橫向和縱向整合的綜合課程，按照器官系統(tǒng)涉及內外科學系的共計8門獨立課程(外總、呼吸、消化、循環(huán)、骨骼運動、血液免疫、泌尿、內分泌)，在四秋、四春、五秋三個學期進行。以循環(huán)系統(tǒng)課程為例，課程涵蓋循環(huán)解剖、組胚、生理、藥理、病理、病理生理、循環(huán)機能試驗、循環(huán)臨床影像學(放射、核醫(yī)學、超聲)、循環(huán)診斷、循環(huán)臨床疾病等內容。因引入基礎的生物醫(yī)學相關內容，理論授課學時相對較多，生物醫(yī)學機能實驗教學是八年制整合課程中特有的教學方法。

臨床五年制整合課程為內、外科學為主體的橫向整合臨床課程，按照1門課程8個模塊(外總、呼吸、消化、循環(huán)、骨骼運動、血液免疫、泌尿、內分泌)在四年級秋季和春季兩個學期完成教學。課程內容只涉及臨床相關內容，相對八年制整合實踐學時比例更高，其他基礎學科和實驗內容前期按傳統(tǒng)學科課程單獨完成并未納入整合教學。

臨床五、八年制系統(tǒng)整合課程具體學時構成見表1。在最終整合課程教學方法比對中，以五年制和八年制課程設置共同的理論、床旁見習、PBL和TBL四種主要的教學方法為主，未納入不同課程分別設置的實驗、讀書報告、翻轉課堂等特定/少量(<1%)教學方法。

表1 臨床五/八年制系統(tǒng)整合課程各教學方法及其學時

2.2 學生信息

近5年來我校參與臨床八年制器官系統(tǒng)整合課程和臨床五年制系統(tǒng)整合臨床課程，完成調查反饋的學生相關數(shù)據(jù),見表2。

表2 5年間(2014～2018年)完成整合教學和調查的臨床八年制、五年制學生概況

2.3 針對教學方法的學生投票結果

5年來臨床專業(yè)五年制和八年制學生對整合課程中不同教學方法的傾向性以5年總計投票率平均值及標準差顯示，具體見圖1。

圖1 臨床醫(yī)學生對各種教學方法的傾向性

圖1-A顯示無論臨床五年制還是八年制，學生普遍認為收獲較大更喜歡的教學方法還是傳統(tǒng)的理論課和床旁見習，比較而言PBL和TBL都不是首選的教學方法。圖1-B表明無論五年制還是八年制的學生都認為床旁見習是最有利于師生互動的教學方法，理論課在師生互動方面較差，學生投票率始終最低，比較而言PBL在師生互動方面較TBL略好；圖1-C提示無論哪種學制，學生都認為TBL是最能促進團隊協(xié)作的教學方法，高于PBL和床旁見習，明顯高于理論課。在最有利于促進學生課后主動學習的教學方法上，PBL和TBL都有40%左右的學生投票，比較而言八年制的學生對床旁見習的認可度較臨床五年制明顯更高。針對學生主觀最不喜歡的教學方法，在問卷設計上只有臨床八年制的調查數(shù)據(jù)，結論顯示PBL和TBL并不是學生主觀傾向的教學方式，床旁見習確實更受學生歡迎；結合圖1-A也可以印證學生確實主觀上更喜歡床旁見習和理論課，而TBL較PBL更不受歡迎。

2.4 針對不同教學方法的反饋意見匯總

分類整理了問卷中臨床醫(yī)學生對各種教學方法的開放性意見反饋和多次座談意見結果，采用問卷星平臺提供的詞頻統(tǒng)計，去除常規(guī)的教師，同學，學生，無等無意義詞匯后，將相關問卷(合計55 748份教師/課程教評問卷)中排序前50位的關鍵詞及其詞頻匯總如表3。

針對理論課和床旁見習的意見集中在教師本身，包括教師授課準備，如PPT制作質量，課前病例資源準備，教師個人表達能力，授課進度和時間把握等相對常規(guī)的內容。從表3可見，條理思路清晰，準備充分，耐心細致是更受學生歡迎的教師特質。

關于PBL，學生的典型描述是“上PBL就像吃藥，有效但是不喜歡”。相關的反饋意見涉及到設置時間、PBL案例、導師、組員和考評方式。多門課程集中在接近期末時安排PBL/TBL，學生迫于期末考試的壓力，主動或被動壓縮能夠付出在自我學習和PBL上精力，覺得相比理論和見習PBL不夠有性價比。案例如學生不能認同編制好的紙質版案例走向，覺得趣味性不夠，不夠合乎臨床實情，節(jié)奏感不好；真實案例PBL可能患者配合度不夠，學生自行收集信息能力欠缺，患者太過疑難繁復案例結束時都沒有最終診斷。導師方面，導師參與度過高部分學生認為缺乏自主掌握案例的感覺，導師參與度不高部分學生會認為導師冷漠小組融洽度不夠，導師沒有完全遵照培訓和導師手冊操作等。PBL的考評以小組互動過程的教師、同學觀察和過程評價為主，組員的個性和彼此間的人際關系影響學生在PBL過程中的感受，對此學生有超出掌控的無力感，成績也無法像標準答案考試一樣精準可控。

關于TBL，同學的意見也涉及到題目、教師、小組。比如TBL的案例題目太偏臨床應用和指南，與書本的典型表現(xiàn)有出入；TBL題意和答案不夠清晰無歧義；教師在引導學生討論的過程中被部分同學誘導給出答案其他小組認為不公平；教師在最終自由答疑反饋中不能有理有據(jù)地說服同學；部分組員參與小組討論主觀上不積極或者客觀能力不夠，獲得同樣的小組成績不公平等；學生互評投票分占比偏高或者偏低等。

表3 近5年間參與調查的臨床學生教學反饋關鍵詞詞頻統(tǒng)計

3 討論

在中國本科醫(yī)學教育標準[1]的規(guī)范要求和臨床專業(yè)認證的推進下，國內各醫(yī)學院校在自主規(guī)劃教學計劃設置專業(yè)課程基礎上，積極進行了各種課程模式和教學方法的改革。相關的教改論文數(shù)量大增，粗看各項教學研究，傳統(tǒng)的課程模式[13]，或者教學方法[7-8]往往作為參照方法出現(xiàn)，似乎已經(jīng)可以被擯棄到歷史的故紙堆。但認真審視相關的系統(tǒng)回顧文獻可見，各個Meta分析都會強調納入研究的數(shù)量不夠，標準多不統(tǒng)一，基礎教學研究異質性大，可比性小，比較的學生數(shù)量或者不同方法的學時量語言不詳[7-8，13]。在教學研究以后，相關的教學改革是否固化到課程設置，其長期效益缺乏報告。而教學改革涉及管理、運行眾多環(huán)節(jié)，教師培訓學生意識和學習習慣等各個方面，新課程設置和教學方法探索是一個艱難且需要長期調整的過程。

從本研究來看，5年來無論是臨床五年制還是八年制學生，雖然認可PBL和TBL在促進團隊協(xié)作和激發(fā)課后自學興趣的優(yōu)點，當他們自身參與設置課程的時候，仍然更傾向于傳統(tǒng)的理論教學和床旁見習，尤其是床旁見習，是絕大多數(shù)學生最為喜愛、收益最大也最能促進師生互動的教學方式。影響學生傾向性的因素從學生文字和訪談反饋來看，探究式教學方法涉及的環(huán)節(jié)明顯更多，教學的組織安排至關重要，中間各種環(huán)節(jié)任何偏差都會影響學生的學習體驗[10-12]。從學生文字反饋的詞頻表可見，學生更加喜愛的教師具有以下特質：時間掌控得當，教學內容邏輯清晰，結合臨床案例，有助于獨立思考，態(tài)度上耐心、細致、風趣幽默有親和力。

從筆者既往參與PBL和TBL十余年的經(jīng)驗來看，探究式教學方法在團隊協(xié)作和刺激主動學習，培養(yǎng)終身學習能力方面的優(yōu)點毋庸置疑，但是要真正內化這些教學方法在課程中，那么所謂PBL和TBL必須遵循明確的標準，課前嚴格教師培訓，學生動員，PBL案例和TBL題目審查，提前公告且公平公開的考核方式才能真正保證探究式教學方法的優(yōu)點，提高學生參與度和學習體驗[10-11]。同時，傳統(tǒng)的理論課和床旁見習因其更合乎師生傳統(tǒng)學習慣性，學習獲得性良好而受到學生歡迎。但是理論課在師生互動和課后促進同學主動學習方面的劣勢也非常明顯。減少課堂人數(shù)，進行小班教學和增加課堂互動有助于提升理論課堂的教學質量[14-15]。改革和創(chuàng)新從教學本質出發(fā)切合教學需求，教學研究設計應當有更加嚴謹龐大的證據(jù)支撐，實施時應當更加克制，并保證后續(xù)的長期維持。在這一點上國外同仁也發(fā)出了類似的呼吁，即在教育改革方面應當避免狂熱[9]。

臨床思維的基準在于根據(jù)患者的表現(xiàn)不斷修訂診斷并給出更新的處理方案以追求更好的結果。醫(yī)學教育同理，結合國家教育標準，以勝任力為核心，結合本學院的實情，融合不同的教學方法，形成一個客觀上更加有力更有操作性，主觀上更受學生歡迎的課程設置模式，并根據(jù)師生反饋不斷跟進和調整，最終進入教學質量、學生體驗和更高水平醫(yī)學后備人才的良性循環(huán)。