周揚(yáng)，周玉珍，劉健

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 疝兒外科，江蘇 泰州 225300）

0 引言

近年來，腹腔鏡技術(shù)得到了飛速發(fā)展和普及，并已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域，小兒外科也不例外。小兒腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病[1]，發(fā)病率為3.5 %～5.0 %，幾乎全部都是腹股溝斜疝[2]。有5 %～10 %的單側(cè)斜疝患兒術(shù)后會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)斜疝[5]。治療方法也從傳統(tǒng)的開放手術(shù)改為腹腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)，這已成為治療小兒疝最重要的手術(shù)方法。單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不解剖輸精管和生殖血管而避免醫(yī)源性隱睪、縮短手術(shù)時(shí)間、疼痛小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及切口不明顯等優(yōu)點(diǎn)[3]。腹腔鏡檢查可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)側(cè)隱匿性疝氣，以避免未來兒童再次發(fā)生對(duì)側(cè)腹股溝疝的可能性，必須再次治療，這比傳統(tǒng)手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)[4]，可以滿足患兒及其家屬對(duì)腹壁無瘢痕的美觀要求。然而，在初期手術(shù)不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，而且在手術(shù)過程中可能需要增加輔助孔、并發(fā)癥多。本研究回顧性分析了本院2016年12月至2017年4月完成的60例腹單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的相關(guān)臨床資料。對(duì)于小兒外科醫(yī)生掌握單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，如何安全并快速通過學(xué)習(xí)曲線提供參考。對(duì)于小兒外科醫(yī)生掌握單孔腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎，如何安全，快速地通過學(xué)習(xí)曲線提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年12月至2017年4月由同一組醫(yī)師主刀完成的60例，其中男48例，女12例。平均年齡1.8(0.8-7)歲。以每10例為一個(gè)手術(shù)操作階段，共分為6個(gè)階段。第1階段10例與其后50例在年齡及性別組成方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較各階段手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輔助孔的使用、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后住院時(shí)間等。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)排除其他器質(zhì)性疾病，并應(yīng)注意上呼吸道感染和凝血功能障礙的存在。術(shù)前常規(guī)禁用飲食4～6 h，進(jìn)入手術(shù)室前，患兒排尿。

（2）手術(shù)器械：5 mm 30°腹腔鏡，雙鉤疝針，1只5 mL注射器，1根2-0普通絲線，1根4-0可吸收縫線。

（3）手術(shù)方法：本研究中所使用的鉤針是兒童活動(dòng)牽開器(雙針鉤疝),其特殊的一點(diǎn)是,有兩個(gè)凹槽的針芯(雙掛鉤),可以連接到注射器注入水。所有患兒均采用喉罩靜脈麻醉、仰臥位、頭低足高。外翻臍部，在臍部中央皺褶作5 mm縱切口，紋彎頓性分離進(jìn)入腹腔，用5 mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，建立CO2氣腹，將氣腹壓設(shè)定為6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡后，探查腹腔，觀察兩側(cè)內(nèi)環(huán)口情況，明確對(duì)側(cè)是否有隱匿性疝，確定內(nèi)環(huán)口位置、大小以及有無內(nèi)容物嵌頓等情況。在未閉合內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)鐘體表投影處作1 mm皮膚戳口，將2-0普通絲線中點(diǎn)懸掛在雙鉤疝針前凹槽中，經(jīng)戳口刺入，進(jìn)針達(dá)未閉合的鞘狀突前壁腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)在腹膜外潛行(注意避開腹壁下血管)，分離腹膜至輸精管處，從雙鉤疝針尾部用5 mL注射器注入生理鹽水進(jìn)行水分離，輸精管與腹膜分離，使鉤針易于通過。當(dāng)腹膜分離到睪丸血管的前部時(shí)，通過注水分離腹膜。鉤針繼續(xù)前進(jìn)，穿透腹膜進(jìn)入腹腔，完成內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半環(huán)縫合，慢慢返回鉤針。松弛風(fēng)險(xiǎn)后助手將腹腔鏡插入環(huán)中以脫離尾部以使縫線與針脫離。此時(shí)，縫線圈留在腹腔內(nèi)。逐漸退縮，將針縮回腹膜外(不進(jìn)入腹壁)，同時(shí)再次確認(rèn)縫線是否位于腹膜和輸精管之間，調(diào)整疝針的方向，在內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行分離，繞內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈，通過從原始留置縫合線進(jìn)入腹腔的腹膜，推出針芯，用后溝槽鉤住結(jié)扎線并將其鉤出體外，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的外半圈，擠壓陰囊內(nèi)的空氣（或液體）進(jìn)入腹腔，收緊縫合線并結(jié)扎內(nèi)環(huán)，完成后剪斷縫線，上提腹壁將線結(jié)埋于腹膜外。如對(duì)側(cè)存在未閉合鞘狀突，則使用上方法進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)。完成操作后，解除氣腹，排盡腹腔氣體，用4-0可吸收線關(guān)閉臍部切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)值變量以表示，組間比較采用單因素方差分析與q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第1階段中，手術(shù)時(shí)間平均為40±12 min，術(shù)中4例因輸精管無法通過而使用輔助孔，術(shù)后出現(xiàn)局部血腫、皮下氣腫及陰囊氣腫等并發(fā)癥。而后期50例患者的手術(shù)時(shí)間平均為（12±6）min，時(shí)間相對(duì)穩(wěn)定，無一例中轉(zhuǎn)開腹，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，早期術(shù)后平均住院日：第1階段為（3±1）d，后期50例為2 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間、輔助孔使用、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間在各階段的比較

3 討論

近幾年，大部分小兒腹部手術(shù)都可在腹腔鏡下進(jìn)行；任何新的技術(shù)都會(huì)有從不熟練到熟練的過程，腹腔鏡手術(shù)也不例外。與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)需要一個(gè)反復(fù)練習(xí)鞏固的過程才能達(dá)到一定的熟練程度，其最初的手術(shù)階段即為腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[9]。腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線主要基于手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)來推斷，而學(xué)習(xí)曲線的長(zhǎng)短通常以該階段所需的手術(shù)例數(shù)來衡量。各類腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素各不相同，其所需例數(shù)也不盡相同，趙曉波等報(bào)道對(duì)于小兒腹腔鏡幽門肌切開術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約30例[7]劉穎等報(bào)道后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻的學(xué)習(xí)曲線在20～30例[6]沈雄飛等報(bào)道成人腹腔鏡下經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的學(xué)習(xí)曲線為50例[8]。

根據(jù)本次研究，影響單孔腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素有：

（1）病例的選擇：患兒年齡越小輸精管越細(xì)，術(shù)中越過輸精管的時(shí)候難度稍大。疝囊較大或者患兒疝氣經(jīng)常突出進(jìn)入陰囊且可自行回納，以及有多次疝嵌頓病史者，存在內(nèi)環(huán)口疤痕可能性增大，內(nèi)環(huán)口疤痕的存在是初學(xué)者難以越過的一道坎，經(jīng)常需要在輔助孔的幫助下才能在繞內(nèi)側(cè)半圈的時(shí)候安全的越過輸精管。故在初期建議選擇疝囊不大、發(fā)現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)、年齡稍大的男性兒童或者女童進(jìn)行手術(shù)（女童不存在輸精管的問題，子宮圓韌帶可直接從后方穿過），熟悉手術(shù)操作流程。

（2）手術(shù)前的準(zhǔn)備：術(shù)前患兒需排空尿液，過度充盈的膀胱會(huì)遮蓋輸精管，使術(shù)中無法清楚的分離輸精管，增加誤扎風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前壓力設(shè)定一般在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。在初期適當(dāng)偏高的壓力有助于充分暴露內(nèi)環(huán)口，使內(nèi)環(huán)口腹膜盡可能平整有利于書中雙溝針的操作?；颊唧w位采取頭低足高位或者墊高臀部，使腹腔內(nèi)容物上移避免遮蓋內(nèi)環(huán)口影響操作。

（3）術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇：術(shù)中內(nèi)環(huán)口體表穿刺點(diǎn)的選擇對(duì)于后期操作尤為重要，偏內(nèi)側(cè)存在損傷腹壁下血管的可能，且后續(xù)外側(cè)半圈操作難度增大。偏外側(cè)雖可以遠(yuǎn)離腹壁下血管，但在操作內(nèi)側(cè)半圈的時(shí)候尤其是在越過輸精管的過程中難度增大。我們的經(jīng)驗(yàn)是：首先要依靠腹腔鏡的光源在腹壁上了解腹壁下血管的位置，同時(shí)使用紋彎模擬鉤針穿刺選擇合適的穿刺點(diǎn)，這樣可準(zhǔn)確的定位穿刺點(diǎn)且避開腹壁下血管，同時(shí)保證穿刺點(diǎn)位于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)方向的體表投影處。為后續(xù)的操作開了一個(gè)好頭。

（4）術(shù)中輸精管及精索血管的跨越：手術(shù)操作時(shí)先在12點(diǎn)方向建立腹膜外間隙，然后雙鉤針緊貼腹膜，注意鉤針的走向。內(nèi)側(cè)在越過輸精管的時(shí)候一定要靠近輸精管再注水分離。如遇到輸精管位于內(nèi)側(cè)凹陷的溝中，可先選擇從輸精管后方穿過，然后注水將輸精管從溝中漂浮起來，然后再跨越輸精管，這樣操作成功的概率明顯增大。初期可能注水位置不正確，注入的水可能向腹壁擴(kuò)散需立即停止，重新選擇注水位置，確保達(dá)到理想的分離效果。關(guān)于精索血管的跨越難度較輸精管要小，鉤針緊貼腹膜操作依靠水分離技術(shù)可輕松跨越。

（5）縫線的選擇：絲線是由蠶絲經(jīng)涂蠟后編織而成的多股縫線，具有很好的抗張強(qiáng)度，在體內(nèi)會(huì)引起異物炎癥刺激反應(yīng)從而形成瘢痕可以更好地閉合內(nèi)環(huán)，因此疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎建議使用不可吸收線[10]。且在體外打結(jié)時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是雙重結(jié)扎。在打結(jié)時(shí)牽引另外一根縫線，保證結(jié)扎的可靠性，防止因肥胖患兒腹壁較厚造成結(jié)扎不緊，造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)或留有細(xì)長(zhǎng)通道形成術(shù)后鞘膜積液。

（6）團(tuán)隊(duì)的配合：手術(shù)團(tuán)隊(duì)的固定組成有利于外科醫(yī)生和助手的相互配合，掌握手術(shù)程序，積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，形成共識(shí)，從而使手術(shù)合作更加默契，從而提高手術(shù)效率?？s短學(xué)習(xí)曲線。麻醉師的完美配合也非常重要，畢竟安全有效的麻醉對(duì)手術(shù)的成功也至關(guān)重要。

（7）手術(shù)器械的選擇：如5 mm 30°腹腔鏡，兒童專用穿刺器可增加腹腔鏡的視野，高清成像系統(tǒng)使得術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)更容易識(shí)別。

（8）手術(shù)的頻率：手術(shù)的頻率：盡可能增加手術(shù)頻率，增加發(fā)育初期的手術(shù)數(shù)，在鏡下保持良好的手術(shù)感覺，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作。

（9）總之，腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)方法簡(jiǎn)單易學(xué)，且具有隱疤痕、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，能一次處理雙側(cè)疝等優(yōu)勢(shì)。術(shù)者經(jīng)過精心的準(zhǔn)備，在充分掌握腔鏡下的腹股溝解剖特點(diǎn)、熟悉手術(shù)步驟、默契的團(tuán)隊(duì)配合基礎(chǔ)之上，經(jīng)過10例左右的操作后可以快速、安全渡過這一學(xué)習(xí)曲線，從而掌握該手術(shù)的操作?？梢娫撌中g(shù)方式易于掌握，值得推廣應(yīng)用。