楊廣遂 綜述，郭乃良 審校

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院 麻醉科，上海 201318）

小兒氣道管理是麻醉醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)。因小兒氣道解剖的特殊性和功能性氣道問題導(dǎo)致的短暫缺氧很常見[1]。小兒功能殘氣量低，導(dǎo)致肺儲備功能差，嚴重者會引起心動過緩，甚至心臟驟停[2]，其發(fā)生率高于成人。2010年歐洲復(fù)蘇委員會及美國心肺復(fù)蘇指南指出，氣管插管是控制小兒呼吸道最安全有效的方法，但需要特殊的培訓(xùn)和經(jīng)驗[3-5]。目前，已有多種類型的視頻喉鏡（video laryngoscopes，VL）在成人困難氣道管理中得到有效應(yīng)用，其中AirtraqTM（Prodol Meditec SA，Vizcaya，Spain）視頻喉鏡就是一種新型的、設(shè)計獨特的VL，在成人困難氣道管理中有不俗的表現(xiàn)，但在小兒及嬰幼兒困難氣道管理中的報道有限，本文對此進行綜述。

1 Airtraq 光學(xué)視頻喉鏡的構(gòu)造特點和優(yōu)勢

1.1 結(jié)構(gòu)

Airtraq 視頻喉鏡由一個包含一系列透鏡、棱鏡的光學(xué)通道組成，可將鏡體末端視野圖像投射到取景器。有兩個通道，右側(cè)是一個可預(yù)置并推進導(dǎo)管的引導(dǎo)槽，左側(cè)是一系列棱鏡組成的光學(xué)組件及加熱防霧系統(tǒng)。該視頻喉鏡曲度適當(dāng)，可直接觀察聲門，適用于小兒氣道管理。目前，小兒Airtraq 視頻喉鏡有多種型號用于經(jīng)口插管，尺寸有嬰兒型（0 號）、小兒型（1號）、小號（2 號），并以不同顏色區(qū)分。見圖1。

圖1 各種型號的Airtraq 視頻喉鏡Fig. 1 Different sizes of Airtraq video-laryngoscope

1.2 優(yōu)勢

①Airtraq 視頻喉鏡不要求口、咽、氣管三軸線的重合，即可改善鏡下聲門視野的Cormack-Lehane（C/L）分級，降低插管難度評分（intubation difficulty score，IDS），鏡下聲門視野見圖2；②刺激小，血流動力學(xué)反應(yīng)輕；③組織損傷小；④一次性使用，減少交叉感染。

2 Airtraq 視頻喉鏡的臨床應(yīng)用

2.1 Airtraq 視頻喉鏡在正常氣道中的應(yīng)用

圖2 鏡下聲門視野的C/L 分級Fig. 2 Cormack-Lehane (C/L) classification of the glottis visual field under laryngoscopy

2.1.1 與傳統(tǒng)喉鏡比較術(shù)前評估為正常的小兒氣道，Airtraq 視頻喉鏡的插管時間、首次成功率、聲門的C/L 分級和插管并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)Macintosh喉鏡，取得了和成人相似的研究結(jié)果。ALI 等[6]評估了Airtraq 喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡在小兒擇期常規(guī)手術(shù)氣道管理中的效果。該研究[6]中，選擇34 例美國麻醉醫(yī)師 協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級的正常氣道患兒，年齡1 ～5 歲，隨機分為實驗組和對照組，每組各17 例，主要結(jié)果指標(biāo)是插管成功所需的時間，次要結(jié)果指標(biāo)是嘗試插管的次數(shù)、聲門視野評分以及氣道創(chuàng)傷和食道插管等并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，兩組患者均插管成功；與對照組相比，Airtraq 組插管時間明顯縮短[（34.4±7.1）和（40.1±8.2）s，P ＜0.05]，聲門視野評分明顯更優(yōu) [（97.0±2.0）% 和（72.0±3.0）%，P ＜0.01]；首次插管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（16/17 vs 13/17，P ＞0.05）；所致氣道創(chuàng)傷（0/17 vs 2/17）和食管插管（0/17 vs 1/17）等并發(fā)癥的次數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OROZCO 等[7]進行了一項前瞻性、隨機、盲法的臨床試驗，比較Airtraq 喉鏡與傳統(tǒng)喉鏡在小兒擇期手術(shù)中氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)和有效性。該研究[7]發(fā)現(xiàn)，Airtraq 視頻喉鏡在減輕血液動力學(xué)反應(yīng)、嘗試插管的時間和次數(shù)以及插管并發(fā)癥方面，比Macintosh 喉鏡更具有優(yōu)勢。但也有研究顯示了矛盾的結(jié)果，WHITE 等[8]的一項隨機對照試驗顯示，20 例嬰兒和40 例兒童使用Airtraq 喉鏡與直接喉鏡相比，在插管時間上長于傳統(tǒng)喉鏡[（47.3±32.6）和（26.3±11.5）s；P =0.002]，但差異僅對兒童有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.003），嬰兒則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.290）；在聲門視野分級方面，嬰兒使用Airtraq視頻喉鏡優(yōu)于傳統(tǒng)喉鏡（P =0.001），兒童則無差異。

2.1.2 與其他視頻喉鏡比較S?RENSEN 等[9]進行了一項隨機配對試驗研究，觀察10 例2 歲以下擬行擇期唇腭裂手術(shù)的小兒，所有患兒均按統(tǒng)一的麻醉誘導(dǎo)方案。該研究[9]中，先以傳統(tǒng)喉鏡（Macintosh）進行聲門檢查，均可顯示聲門（C/L Ⅰ級7 例，Ⅱ級3例），然后隨機次序比較Airtraq 與Storz 視頻喉鏡獲得良好聲門暴露（C/L Ⅰ級）的時間，以及調(diào)整喉鏡至最佳插管位置的時間；結(jié)果顯示，10 例患兒兩種視頻喉鏡的C/L 分級均為Ⅰ級；在聲門獲得良好暴露的時間、調(diào)整至最佳插管位置的時間上，Airtraq 與Storz視頻喉鏡比較，前者時間更短（P ＜0.05）;但由于樣本量較小，需要進行更大規(guī)模的試驗以確認這些結(jié)果，并且兩種喉鏡在所有的實驗病例中都是安全的。SUN等[10]對14 項隨機對照試驗進行Meta 分析，比較了小兒間接喉鏡（GlideScope、TruView、Storz、Bullard 和Airtraq）與直接喉鏡（Macintosh）的應(yīng)用效果，間接喉鏡無論是正常氣道還是潛在的困難氣道都可改善小兒的喉部視野，但會導(dǎo)致插管時間延長和更高的插管失敗率。因此，在不同的兒科氣道管理中，應(yīng)該通過具有足夠樣本量和精確功效的臨床研究進一步評估。

2.2 Airtraq 視頻喉鏡在小兒模擬困難氣道中的應(yīng)用

Airtraq 喉鏡無需口、咽、氣管三軸線重合的特點，使其在困難氣道中，具有獨特優(yōu)勢。OWADA 等[2]設(shè)計了一項Airtraq、McGrath 和Macintosh 喉鏡用于C/L分級為Ⅳ級的小兒困難插管人體模型隨機交叉實驗，前兩種為視頻喉鏡，后一種為傳統(tǒng)喉鏡。該研究[2]中，20 名麻醉醫(yī)師參與，每種喉鏡測試3 次（即對于1 名麻醉醫(yī)師共有9 次插管），使用順序由計算機隨機化生成，主要觀察指標(biāo)是插管成功率，次要指標(biāo)包括能顯示鏡下聲門開放程度的聲門視野評分，以及潛在牙損傷的嚴重程度；結(jié)果顯示：①3 種喉鏡的插管成功率分別為100.0%、72.0%和45.0%；成功率的危險比和95%CI 分 別 為 1.40（95%CI：1.19 ～ 1.64，P ＜0.01）和 2.22（95%CI：1.68 ～ 2.94，P ＜0.01）；②聲門 C/L分級和聲門視野評分顯示Airtraq 比其他兩種喉鏡更好，牙損傷評分Airtraq 更低；③各組插管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；④三者的食管插管次數(shù)分別為1次（1.6%）、0 次（0.0%）和12 次（20.0%）；Airtraq和McGrath 喉鏡食管插管次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =1.000）；使用Macintosh 喉鏡時，食管插管多于Airtraq 喉鏡（P ＜0.01）或 McGrath 喉鏡（P ＜0.01）；⑤在完成這項研究的20 名麻醉醫(yī)師中，有13 名更喜歡使用Airtraq 喉鏡（65.0%），7 名喜歡使用McGrath喉鏡（35.0%），沒有人愿意選擇在類似的臨床插管情況下使用Macintosh 喉鏡，Airtraq 和McGrath 設(shè)備偏好差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.340）；⑥作者得出的結(jié)論是，在模擬的小兒困難氣道中，Airtraq 喉鏡比傳統(tǒng)喉鏡更受歡迎（P ＜0.01）。

心肺復(fù)蘇期間的氣道管理比麻醉期間更加困難，氣管內(nèi)插管仍被視為院前急救醫(yī)學(xué)中確保氣道安全的規(guī)范標(biāo)準。SZARPAK 等[11]設(shè)計了一項隨機交叉人體模型氣管插管實驗，由無插管經(jīng)驗的護理人員實施McGrathMAC、GlideScope、Airtraq 和 Miller 喉鏡用于模擬兒童心肺復(fù)蘇期間的插管，102 名護理人員參加了這項研究，所有參與者以前都有Miller 喉鏡的使用經(jīng)驗，但無視頻喉鏡使用經(jīng)驗。該研究[11]中，102 名護理人員經(jīng)過45 min 的視聽講座學(xué)習(xí)后接受測試，每個參與者使用所有4 種設(shè)備的順序由計算機隨機生成，觀察4 種插管設(shè)備在小兒心肺復(fù)蘇期間的插管成功率和插管時間；結(jié)果顯示，插管時間Airtraq 最短，分別是（30.7±15.3）、（28.6±15.9）、（24.1±5.0）和（39.3±14.7）s；首次成功率分別是為86.3%、71.6%、87.3%和67.4%；總成功率分別是100.0%、100.0%、100.0%和77.5%；插管程序完成后，參與者填寫一份調(diào)查問卷，評估每次嘗試插管的容易程度（1=非常困難，5=極端簡單），參與者還被問到在現(xiàn)實插管中他們會更喜歡使用哪種喉鏡；結(jié)果表明，Airtraq喉鏡在模擬小兒心肺復(fù)蘇期間不中斷心臟按壓時，氣管插管具有首次成功率最高、插管時間最短的優(yōu)勢，并顯示了良好的可操作性。

SZARPAK 等[11]研究的局限性在于：氣管插管尤其是小兒的心肺復(fù)蘇期間的氣管插管是一項難獲取的重要技能，應(yīng)僅由經(jīng)過培訓(xùn)、有能力和經(jīng)驗豐富的醫(yī)療人員進行。此研究[11]比較了沒有經(jīng)驗的新手模擬心肺復(fù)蘇期間的小兒緊急插管，其臨床價值雖受到一定質(zhì)疑，但是證實了Airtraq 視頻喉鏡有助于新手更快建立學(xué)習(xí)曲線。

3 Airtraq 視頻喉鏡在困難氣道中的應(yīng)用

3.1 預(yù)計的困難氣道

特雷徹· 柯林斯綜合征（Treacher Collins syndrome）、Francescetti-Klern 綜合征、Dutch-Kentucki綜合征、Robin 序列征（Robin sequence，RS）和牙齦綜合征等都是先天性顱面發(fā)育畸形。這些先天性畸形使得常規(guī)直接喉鏡插管時的聲門顯露極為困難，并使氣道管理復(fù)雜化[12-13]。如果考慮氣管插管麻醉，保留自主呼吸下纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB）輔助是被推薦的可選擇性技術(shù)。Airtraq 視頻喉鏡對困難氣道的潛在價值可作為小兒困難氣道的替代方法。

VLATTEN 等[14]報道了1 例5 個月大、體重4.8 kg的RS 嬰兒，因嚴重的胃食管反流擬于腹腔鏡下行Nissen 胃底折疊術(shù)，該嬰兒出生時即有嚴重的面部畸形，包括小頜畸形、下頜萎縮和腭裂，術(shù)前喉鏡檢查C/L 分級為Ⅲb級，誘導(dǎo)后以Airtraq 視頻喉鏡顯露聲門C/L Ⅰ級，P 聲門視野評分100%，插管順利。

對于合并有心臟畸形的Emanuel 綜合征患兒手術(shù)，麻醉醫(yī)師不僅要關(guān)注患兒心臟畸形的血流動力學(xué)狀態(tài)，還要關(guān)注困難氣道，出現(xiàn)上呼吸道阻塞所致的氣道風(fēng)險很高。Airtraq 視頻喉鏡可能比McGrath視頻喉鏡更適于患有小頜畸形的Emanuel 患者。NISHINARITA 等[15]報道了 2 例 Emanuel 綜合征患兒的氣管插管，其中1 例合并小下頜與心臟畸形，先后經(jīng)歷了4 次手術(shù)，有3 次是在使用其他插管設(shè)備，如McGrath，插管失敗后換用Airtraq 成功的。

SBARAGLIA 等[16]報道了Airtraq 視頻喉鏡在3個月大的Apert 綜合征患兒中的成功應(yīng)用，患兒表現(xiàn)出典型的斜頭畸形、不規(guī)則顱縫早閉、前額突出、面部發(fā)育不全和巨舌等嚴重畸形，擬行顱骨手術(shù)。受Apert 綜合征影響的患者，通常在生命的早期階段接受手術(shù)，以糾正顱面畸形。即使對于熟練的麻醉醫(yī)師，此種氣道管理也頗具挑戰(zhàn)性。SBARAGLIA 等[16]誘導(dǎo)時未使用肌松劑，僅給予七氟烷吸入和丙泊酚靜注后，先后2 次分別用傳統(tǒng)喉鏡的彎鏡片和直鏡片均顯露失敗，第1 次僅能看到大會厭，第2 次通過輔助手法，仍未能成功顯露聲門，后以Airtraq 視頻喉鏡顯露聲門成功，并施以輔助手法順利完成插管。

KHALIL 等[17]報道了 1 例 Goldenhar 綜合征的 9歲女童，偏側(cè)小頜畸形合并頸椎活動受限，MallampatiⅣ級，擬行二次手術(shù)，七氟烷、芬太尼、丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)后，Airtraq 鏡下完全顯露聲門，插管順利。

HIRABAYASHI 等[18]報道的20 例小兒氣道管理的初步研究中，有5 例Treacher Collins 綜合征，其中1 例合并有較大的唇腭裂；這5 例患兒用普通喉鏡均不能成功顯示聲門，僅可看到會厭尖端，用Airtraq 視頻喉鏡輕松顯露聲門，其中1 例聲門偏向一側(cè)，不能置于視野中央，通過可延展管芯的導(dǎo)引順利插管成功；所有患者均以Airtraq 視頻喉鏡插管成功。該作者[19]在此前也報道過1 例9 歲的Treacher Collins 綜合征患兒，合并下頜骨發(fā)育不全、較大腭裂等困難插管指征，也是在Airtraq 視頻喉鏡下獲得較好聲門視野，插管順利。

頸椎手術(shù)中的氣道管理具有挑戰(zhàn)性，尤其在小兒患者中更是如此。相對于成人，小兒由于明顯的氣道解剖學(xué)差異，因醫(yī)源性原因可導(dǎo)致3.0%～25.0%的神經(jīng)功能惡化。在頸椎失穩(wěn)的成人患者頸椎手術(shù)中可使用不同的氣道管理技術(shù)，然而在小兒中罕見報道。SRILATA 等[20]報道了7 例小兒頸椎失穩(wěn)的氣道管理，常規(guī)誘導(dǎo)固定頸椎后，由Airtraq 視頻喉鏡完成氣管插管，均一次成功，平均耗時15 s，術(shù)后隨訪無神經(jīng)功能惡化的表現(xiàn)。

3.2 非預(yù)計的困難氣道

非預(yù)計的困難氣道在小兒患者中極為罕見，患兒的病史或體貌特征是一種提醒信息。麻醉醫(yī)師可以在術(shù)前訪視期間或麻醉誘導(dǎo)前，通過詢問病史或者觀察體貌特征來判斷是否為困難氣道，并做好準備。

4 Airtraq 視頻喉鏡與其他設(shè)備的聯(lián)合

4.1 Airtraq 視頻喉鏡與FOB 的聯(lián)合

對于解剖變異所致的困難氣道，Airtraq 視頻喉鏡亦有可能聲門顯露困難，此時可以考慮與FOB 相結(jié)合。通過Airtraq 視頻喉鏡來提升舌體和下頜，改善下頜空間，有利于FOB 尋找聲門，在FOB 的引導(dǎo)下，推進導(dǎo)管至聲門[21]。ZHANG 等[22]報道了1 例3 歲的Pierre-Robin 綜合征小兒的氣道管理經(jīng)驗，在充分的表面麻醉、靜脈注射阿托品0.15 mg、右美托咪定（1μg/kg）和氯胺酮（1 mg/kg）予以麻醉后，Airtraq 視頻喉鏡不能提起會厭；使用Airtraq 視頻喉鏡即使通過探條輔助，氣管插管也未成功，后將Airtraq 視頻喉鏡與FOB 聯(lián)合，將Airtraq 視頻喉鏡保持在最佳位置，F(xiàn)OB通過喉鏡引導(dǎo)槽的引導(dǎo)，尋找聲門，最終得以順利置入導(dǎo)管。

4.2 Airtraq 視頻喉鏡與彈性探條聯(lián)合

Airtraq 視頻喉鏡即使能獲得某些困難氣道的良好聲門視野，但是導(dǎo)管尖端總是處于聲門的后方，通過后退喉鏡或按壓甲狀軟骨等手法均不能置入導(dǎo)管，此時可以考慮聯(lián)合彈性探條（gum elastic bougie，GEB），借助GEB 上翹的尖端引入導(dǎo)管。PéAN 等[12]報道了1例10 歲Treacher Collins 綜合征患兒擬在全身麻醉下拔除4 顆恒牙，全麻誘導(dǎo)后放置口咽通氣道面罩通氣，Macintosh 喉鏡檢查顯示C/L Ⅲ級，Airtraq 視頻喉鏡可完全顯示聲門，但由于導(dǎo)管尖端總是位于杓狀軟骨后聯(lián)合的后方，從而導(dǎo)致兩次插管嘗試推送導(dǎo)管失敗，后在GEB 的引導(dǎo)下輔助插管成功。

5 Airtraq 視頻喉鏡在維持插管期間氧合的其他用法

成人通?？梢院芎玫啬褪芏唐诤粑鼤和?，但即使是簡單的插管操作，也會導(dǎo)致嬰幼兒的血氧飽和度降低，因為嬰幼兒比成人需要更高的氧耗和更小的功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）[1]。常規(guī)誘導(dǎo)后的聲門顯露過程中，通過導(dǎo)管連接氧氣、增加后咽部氧氣吹入常規(guī)預(yù)氧，證實可延長嬰幼兒充足的血氧飽和時間。WINDPASSINGER 等[23]研究顯示，吹入氧氣組（4 L/min）的血氧飽和度下降至95%的時間為（166±47）s，未吹入氧氣組則為（131±39）s，雖然兩者統(tǒng)計學(xué)上無差異，但可能在臨床上具有重要意義。插管過程中的氧氣吹入在技術(shù)上容易實施，特別是對于先天性頜面部畸形的困難氣道患兒，可以保證氣道充氧，時間上可以多出30 s，從而為困難氣道患兒提供更好的幫助。

6 Airtraq 視頻喉鏡使用中存在的問題

Airtraq 視頻喉鏡主要優(yōu)勢是有助于解決聲門的顯露，但僅靠此并非能順利解決所有的導(dǎo)管置入問題。XUE 等[24]依據(jù)在500 例以上的小兒氣道管理中使用Airtraq 視頻喉鏡的經(jīng)驗，指出小兒尤其是嬰幼兒在使用Aitraq 插管推進導(dǎo)管時，管尖往往偏離中線對向左側(cè)聲帶（圖3），需要通過一些特殊手法或內(nèi)置探條引導(dǎo)，方可順利完成插管[21，25]。

圖3 Airtraq 視頻喉鏡在小兒氣管插管中ETT 難以通過聲門的原因Fig.3 Reasons why ETT is difficult to pass through glottis in children with Airtraq tracheal intubation

7 展望

由于小兒安全耐受呼吸暫停的時間短，在處理小兒氣道問題時，要求快速準確。國外有麻醉指南曾建議，使用聲門上裝置，確保在直接喉鏡檢查失敗后進行通氣和氧合，繼續(xù)進行二次氣管插管，最好使用FOB[13]。雖然FOB 是困難插管的金標(biāo)準，但并非隨手可取，而且操作者可能不習(xí)慣其快速使用，并且小兒患者使用FOB 失敗率較高[26-27]。英國困難氣道協(xié)會2015年困難插管指南建議，視頻喉鏡在任何時間應(yīng)立即可用，所有麻醉醫(yī)師應(yīng)該接受培訓(xùn)并熟練使用[28-29]。盡管市場上有多種可視設(shè)備可供選擇，尚無充足的數(shù)據(jù)建議選擇何種設(shè)備用于小兒氣道管理為最佳。多數(shù)研究者[30-32]認為，由于Airtraq 視頻喉鏡的設(shè)計簡單、便攜，適合于小兒的更小尺寸易于獲得，以及低成本和更快的學(xué)習(xí)曲線，可以將Airtraq 視頻喉鏡單獨或聯(lián)合其他設(shè)備作為小兒氣道管理的優(yōu)先選擇。