謝克舉

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 普外科，紹興 浙江 312000）

腹股溝疝在我國每年發(fā)病率為0.36%～0.50%，65 歲以上人群發(fā)病率為1.20%[1]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）通過不同的手術(shù)入路達(dá)到修補(bǔ)恥骨肌孔的目的，已經(jīng)成為一種安全有效的疝修補(bǔ)手術(shù)術(shù)式[2]。目前，常用的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式有經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）。本研究對紹興市文理學(xué)院附屬醫(yī)院開展的LIHR 患者的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年1月本院收治的腹股溝疝患者50 例，分為TAPP 組（26 例）和TEP 組（24例）。其中，男42 例，女8 例，年齡45 ～72 歲，平均60 歲；斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例；右側(cè)30 例，左側(cè)20 例。根據(jù)中華外科學(xué)疝與腹壁學(xué)組2003年8月修訂稿[3]，將腹股溝疝分為四型，Ⅰ型疝10 例，Ⅱ型疝30 例，Ⅲ型疝7 例，Ⅳ型疝3 例。主要癥狀：下腹部可復(fù)性包塊、站立位明顯，仰臥腫物消失。全部患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。兩組中各2 例發(fā)生血清腫，TEP 組中1 例出現(xiàn)腰部慢性疼痛。

1.2 手術(shù)方法

行靜脈全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿，TAPP用Dion YM技術(shù)[4]，TEP 用 Mckernan JB 技術(shù)[5]。采用聚丙烯補(bǔ)片，所有患者均未用固定器，使用康派特醫(yī)學(xué)化學(xué)膠固定。

1.2.1 TAPP取頭低腳高位（15°～30°），在臍上1.0 cm 做一1.0 cm 橫切口，依次切開皮膚、皮下，插入氣腹針，建立氣腹，將10 mm 套管由此插入，接氣腹管，壓力為12 ～14 mmHg，在雙側(cè)腹直肌外緣平臍放置第二、第三套管（健側(cè)可略低）。進(jìn)入腹腔，在臍內(nèi)側(cè)皺襞外側(cè)內(nèi)環(huán)口上2.0 cm 至髂前上棘內(nèi)側(cè)做一弧形切口，切開腹膜，向外側(cè)分離Bogrus 間隙，內(nèi)側(cè)分離Retzius 間隙。一把分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把分別將睪丸血管和輸精管（子宮圓韌帶）與疝囊分離，精索腹壁化（或稱追平腹膜線）6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合1.0 cm，外側(cè)達(dá)髂前上棘下方，補(bǔ)片下側(cè)距腹膜反折1.0 cm，康派克膠水固定，術(shù)畢。

1.2.2 TEP在臍下1.0 cm 偏患側(cè)做一1.0 cm 縱切口，依次切開皮膚、皮下，切開腹直肌前鞘，將腹直肌撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10 mm 套管由此插入，接氣腹管，壓力為12 ～14 mmHg，用鏡頭對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合，鏡推法進(jìn)入Retzius 間隙，在臍與恥骨聯(lián)合三分點(diǎn)各放置第二、第三套管。沿Cooper 韌帶向外側(cè)分離Bogrus 間隙，游離疝囊近端至腹膜反折，追平腹膜線6.0 cm，置入15.0 cm×10.0 cm 裁剪補(bǔ)片，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合1.0 cm，外側(cè)達(dá)髂前上棘下方，術(shù)畢。

1.3 腹股溝疝分型

Ⅰ型：疝環(huán)缺損不超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織完整性好，腹股溝管后壁堅(jiān)實(shí)；Ⅱ型：疝環(huán)缺損超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織完整性尚好，腹股溝管后壁還堅(jiān)實(shí)；Ⅲ型：疝環(huán)缺損超過2.5 cm，疝環(huán)周圍組織不完整；Ⅳ型 ：復(fù)發(fā)疝、股疝[3，6]。

2 結(jié)果

本組50 例患者均獲得手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間60 ～190 min，平均（120±11）min；住院時(shí)間2 ～5 d，平均3.8 d；術(shù)中出血量15 ～ 35 ml，平均（28±4）ml；1 例 TEP 中轉(zhuǎn) TAPP。并發(fā)癥 5 例，4 例患者并發(fā)陰囊血清腫或血腫，占8.00%，術(shù)后5 d 復(fù)查腹股溝區(qū)B超，局部血清腫形成（圖1），給予B 超下抽吸（圖2），術(shù)后7 ～30 d 積液消失；1 例TEP 出現(xiàn)腰部疼痛，占2.00%，考慮為分離Bogrus 間隙時(shí)分離間隙過深導(dǎo)致（圖3）。1 例誤將髂外靜脈作為疝囊鉗夾（圖4）。無1 例感染，隨訪無復(fù)發(fā)病例。

圖1 局部血清腫形成Fig.1 Local seroma formation

圖2 B 超下抽吸后Fig.2 After the suction guided by ultrasonic B

圖3 分離Bogrus 間隙且分離間隙過深Fig.3 Separate the Bogrus gap and the separation gap is too deep

圖4 髂外靜脈作為疝囊鉗夾Fig.4 The external iliac vein mis-removed as a hernial sac

3 討論

LIHR 對于觀察嵌頓疝腸管血運(yùn)較傳統(tǒng)開放術(shù)式更有優(yōu)勢，其對雙側(cè)疝、隱匿性疝和褲樣疝（馬蹄樣疝）等復(fù)合疝更不易漏診，且手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低[7]，已被歐洲疝學(xué)會推薦為最佳手術(shù)方式[8]。LIHR 主要術(shù)式有TAPP、TEP 和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。本文根據(jù)筆者對50 例患者行TAPP 和TEP 臨床治療的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行初步手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

3.1 術(shù)式的選擇

凡無器質(zhì)性疾病和能耐受全麻手術(shù)的患者，筆者均建議選擇LIHR。根據(jù)腹股溝疝的分型標(biāo)準(zhǔn)，建議Ⅰ、Ⅱ型腹股溝疝患者選擇TEP，Ⅲ、Ⅳ型疝選擇TAPP，與曾冬竹等[9]研究相符。但筆者認(rèn)為，恥骨聯(lián)合至臍部距離＜ 10.0 cm 者，操作空間明顯受限，也建議行TAPP。

3.2 手術(shù)空間的建立

筆者進(jìn)行TAPP 手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，孔位置選擇在臍部上方10 mm 最佳，若選擇臍部下方，因部分患者臍部內(nèi)側(cè)皺襞肥厚與鏡頭過近，會影響術(shù)野。進(jìn)入腹腔后，觀察左右腹部有無粘連，在直視下置入第2、3 Trocar孔，能避免損傷腹壁下血管和腸管。打開腹膜前間隙，置入15.0 cm×10.0 cm 大小的補(bǔ)片以修補(bǔ)恥骨肌孔缺損。TEP 手術(shù)時(shí)，臍下10 mm 偏患側(cè)作為觀察孔位置最佳，位置靠中線易損傷腹膜，影響空間的建立。切開皮膚、皮下、腹直肌前鞘，鈍性拉開腹直肌，顯露后鞘，置入 Trocar，接 12 mmHg 氣腹壓，充入 CO2氣體。采用鏡推法分離Retzius 間隙（恥骨膀胱間隙），此間隙為“蜘蛛網(wǎng)”樣疏松結(jié)締組織，用手指引導(dǎo)緩慢推向恥骨聯(lián)合。如果平面分離過淺，因?qū)用嫖挥诟怪奔优c腹橫筋膜淺層間，易損傷腹壁下血管，肌肉滲血，術(shù)野不清晰。如果分離平面過深，超過恥骨疏韌帶下方2.0 cm 以上，易損傷恥骨后靜脈血管，引起出血。沿恥骨疏韌帶向外側(cè)分離，在接近髂外靜脈腹膜前環(huán)時(shí)，如損傷死亡冠，會出現(xiàn)止血困難，將被迫中轉(zhuǎn)開腹，甚至危及患者生命。所以，不建議用鏡頭強(qiáng)行向外側(cè)分離過多，因深淺難度難以掌握[10]。本文1 例患者非腹腔進(jìn)氣引起的手術(shù)操作空間狹小，操作孔與操作孔、操作孔與觀察孔均互相干擾，被迫由TEP 轉(zhuǎn)為TAPP，進(jìn)入腹腔發(fā)現(xiàn)Trocar 位置不佳，所有Trocar 均斜行進(jìn)入操作空間，腹膜破損嚴(yán)重，患側(cè)臍內(nèi)側(cè)皺襞與“天花板”分離，嚴(yán)重影響操作，增加手術(shù)難度。改進(jìn)方法：①選擇適合TEP 手術(shù)的患者，如果身材矮小、恥骨聯(lián)合至臍部距離＜ 10.0 cm，建議行TAPP；②Trocar 進(jìn)入時(shí)，一定要垂直進(jìn)入腹膜外間隙；③行TEP 時(shí)，恥骨聯(lián)合至臍部距離短者，首先應(yīng)參考雙側(cè)髂前上棘連線置入第一Trocar，以防止補(bǔ)片難以展平；第二Trocar 應(yīng)在觀察孔與第一Trocar 中點(diǎn)位置為宜。另1 例患者沿恥骨疏韌帶向外側(cè)分離間隙時(shí)，誤將髂外靜脈當(dāng)成疝囊鉗夾，險(xiǎn)些造成不良后果。改進(jìn)方法：熟悉局部解剖，仔細(xì)辨別腹壁下動脈走行，從外側(cè)髂窩間隙進(jìn)入較安全。如果不慎損傷髂外靜脈，應(yīng)及時(shí)請顯微外科專業(yè)醫(yī)師縫合。用普利靈血管縫線縫合，防止空氣栓塞及術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 疝囊的分離

斜疝疝囊位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，直疝疝囊位于臍外側(cè)皺襞的內(nèi)側(cè)，股疝疝囊位于髂恥束與恥骨疏韌帶之間。在分離斜疝疝囊時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行“滾筒式”分離，左手提無損傷鉗鉗夾腹膜，右手用分離鉗或吸引器鈍性分離，使疝囊與后壁精索（或子宮圓韌帶）之間間隙分開。然后，將覆在疝囊上的纖維組織向腹壁推拉，單純牽拉疝囊較整束牽拉疝囊組織相對容易，且可以降低損傷輸精管動靜脈、精索血管和后方髂外動靜脈風(fēng)險(xiǎn)。不要強(qiáng)求完整剝離較大疝囊，這樣既延長手術(shù)時(shí)間又增加血腫發(fā)生率[11]?？梢越Y(jié)扎離斷疝囊，遠(yuǎn)斷端止血，但在腹腔內(nèi)過早離斷疝囊，腹膜張力會很大，無法覆蓋補(bǔ)片。解決血腫方法：完整剝離疝囊或橫斷疝囊后，腹膜前放置負(fù)壓吸引球，能有效減少積血及血清腫發(fā)生[12]，降低感染概率[13]。腹膜前直疝與股疝疝囊分離較容易，但疝環(huán)如大于2.5 cm，筆者建議，用倒刺線或魚骨線關(guān)閉或縮小疝環(huán)，可以降低術(shù)后積液和復(fù)發(fā)的概率。

3.4 補(bǔ)片的固定

本組患者均使用聚丙烯補(bǔ)片，大小15.0 cm×10.0 cm，15.0 cm 長相當(dāng)于恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘的距離。行TAPP 時(shí)，在疝環(huán)上方2.0 cm 切開腹膜、“做門簾”1.0 ～2.0 cm，疝環(huán)距補(bǔ)片上緣4.0 cm，加上下緣精索腹壁化6.0 cm，即為10.0 cm 寬度。補(bǔ)片固定內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合10.0 cm，防止腹壁疝的發(fā)生，內(nèi)側(cè)下緣插入恥骨膀胱間隙1.5 ～2.0 cm，康派特膠水固定，直視下關(guān)閉腹膜，防止補(bǔ)片底邊翹起，引起復(fù)發(fā)。防止復(fù)發(fā)的方法：局部分離范圍要夠大，補(bǔ)片要鋪平，完全覆蓋恥骨肌孔。本組50 例患者均無復(fù)發(fā)。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥

3.5.1 腹股溝區(qū)血清腫有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，血清腫的發(fā)生在LIHR 操作中是不可避免的。筆者發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ型疝橫斷和完整剝離疝囊均會引起血清腫，可能與術(shù)中過多使用電凝或補(bǔ)片刺激有關(guān)，一般術(shù)后7 ～30 d 積液會吸收并消失。解決方法是：術(shù)中仔細(xì)止血、在腹膜前應(yīng)用負(fù)壓吸引球，術(shù)后腹股溝區(qū)沙袋壓迫，血腫較大者可多次B 超引導(dǎo)下穿刺抽吸。

3.5.2 復(fù)發(fā)LIHR 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因多是補(bǔ)片過小、疝囊分離不夠和補(bǔ)片固定不佳。本文應(yīng)用巴德公司3DMAX 15.0 cm×10.0 cm 輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片和強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超普平片15.0 cm×10.0 cm 修補(bǔ)，發(fā)現(xiàn)3DMAX 補(bǔ)片恥骨聯(lián)合處M 標(biāo)志略偏移，隨訪1年無復(fù)發(fā)。應(yīng)重點(diǎn)注意補(bǔ)片下緣距內(nèi)環(huán)口6.0 cm 以上，這樣不會因?yàn)檠a(bǔ)片過小導(dǎo)致補(bǔ)片移位、卷曲而復(fù)發(fā)。

3.5.3 術(shù)后慢性疼痛50 例患者中有1 例術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，2 個(gè)月后疼痛消失，考慮行TEP 時(shí)，分離Bogrus 間隙（亦稱腹股溝間隙）過深，引起腰叢神經(jīng)分支（生殖股神經(jīng)與股皮神經(jīng)）損傷，其多為暫時(shí)性，術(shù)后3 個(gè)月不緩解則轉(zhuǎn)為慢性疼痛。隨著時(shí)間延長，疼痛評分越低，疼痛對日?；顒佑绊懺叫14]。

本研究在行TAPP 時(shí)使用3-0 可吸收縫線關(guān)閉腹膜，減少倒刺線或槍釘?shù)氖褂?，?jié)省了手術(shù)成本。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，LIHR 安全可行，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。