王利，晏勇，黃丹，文黎明

（四川綿陽四〇四醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 綿陽 621000）

腹痛是臨床較普通的癥狀，不明原因腹痛是指經(jīng)常規(guī)檢查無法確診的疑難病例，是臨床醫(yī)師面臨的常見難題和挑戰(zhàn)。不明原因腹痛患者常無法在短期內(nèi)確診，腹痛時間超過半年會給患者身心帶來嚴重創(chuàng)傷。軟式內(nèi)鏡具有轉(zhuǎn)動靈活、操作方便和圖像清晰的特點。本院16 例不明原因腹痛患者采用電子胃鏡代替腹腔鏡行腹腔檢查，最終明確診斷?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2018年12月本院消化內(nèi)科收治的16 例腹痛患者。其中，男6 例，女10 例，年齡21 ～71 歲。主要臨床表現(xiàn)：均有不同程度的腹痛，以臍周及下腹痛為主。其中，單純腹痛者5 例，伴隨潮熱、盜汗者3 例，伴腹脹者5 例，伴發(fā)熱者1 例，伴有不全性腸梗阻表現(xiàn)者3 例，體重、食欲下降7 例，盜汗3 例，4 例患者既往有腹盆腔手術(shù)史。術(shù)前與患者本人和家屬充分溝通，告知檢查的目的、必要時予以內(nèi)鏡下治療和可能的風(fēng)險，并簽署特殊治療同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腹痛呈反復(fù)發(fā)作；位置相對固定；經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳；入選患者經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)、胃鏡和腸鏡等檢查均無法明確腹痛病因；完善相關(guān)檢查；無電子胃鏡檢查和治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完善檢查，有嚴重的心肺疾病患者，無法耐受電子胃鏡檢查；有惡性腫瘤病史；嚴重凝血功能障礙；孕婦；拒絕接受電子胃鏡診治的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械與材料Olympus 電子胃鏡（型號CV-290+GIF-H260）、氣腹機（Stryker）、氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）能量系統(tǒng)（ERBE）、活檢鉗（MTN-BF 系列一次性無菌內(nèi)鏡活體取樣鉗）、IT 刀（KD-611L）和Trocar（外徑11 mm）等。電子胃鏡（GIF-H260）術(shù)前需進行環(huán)氧乙烷滅菌，IT 刀、Trocar 術(shù)前均進行低溫等離子滅菌處理。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備明確適應(yīng)證，術(shù)前積極評估患者病情，完善凝血、胸片和心電圖等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，減少術(shù)中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險。

1.2.3 手術(shù)方法①術(shù)前禁食8 h，常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧，根據(jù)患者病情，必要時可在氣管插管全麻下進行；②平臥位，選擇臍左旁下2.0 cm 處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉后，穿刺點做一1.0 cm小切口，分離皮膚、插入氣腹針，建立人工氣腹，插入Trocar，等待進鏡；③進鏡后，按照右上、左上、右下、左下順序進行觀察，如合并腹水影響觀察，可直接抽吸；發(fā)現(xiàn)病灶可直接活檢，如有腹腔內(nèi)粘連，可視粘連情況使用IT 刀將粘連帶切斷；④術(shù)畢抽吸氣體，退鏡，消毒、縫合皮膚。

1.2.4 術(shù)后處理禁食禁飲24 h，嚴密監(jiān)測生命體征，關(guān)注患者腹部體征及血常規(guī)等炎癥指標(biāo)變化情況，予以補液、營養(yǎng)支持治療，抗生素治療3 d。

2 結(jié)果

2.1 診斷

14 例患者最終確診，確診率為87.5%。其中，術(shù)后粘連3 例，腹膜結(jié)核5 例，腹膜惡性腫瘤5 例，慢性輸卵管炎1 例。2 例電子胃鏡進入腹腔后未見異常。

2.2 電子胃鏡下表現(xiàn)

2 例電子胃鏡檢查進入腹腔未見異常。3 例僅見粘連帶形成，其中2 例見多處粘連帶，使肝臟、腸管、卵巢粘連于壁層腹膜上，使用IT 刀將腸管與臟層腹膜粘連帶切斷；1 例見肝圓韌帶處有粘連帶，右側(cè)輸卵管壁層腹膜有粘連帶形成；3 例均有腹腔手術(shù)史，為術(shù)后形成的粘連。6 例可見壁層和臟層腹膜0.1 ～0.6 cm 的淡黃色結(jié)節(jié)，大小較均一，質(zhì)軟、彈性可，其中伴大量粘連帶形成者2 例，伴腹腔積液者4 例；內(nèi)鏡下考慮結(jié)核性腹膜炎可能，經(jīng)活檢證實為腹膜結(jié)核5 例，腹膜腺癌1 例。4 例可見腹膜大小不等結(jié)節(jié)，3 例壁層與臟層腹膜可見彌漫大小不等的0.2 ～0.6 cm淡黃色結(jié)節(jié)，其中1 例伴大量粘連帶、腹腔積液形成，另1 例見腹膜0.2 ～3.0 cm 大小不等結(jié)節(jié)，多處粘連帶、活檢質(zhì)地脆、彈性差；4 例內(nèi)鏡下表現(xiàn)考慮腹膜腫瘤可能，經(jīng)病理證實為腹膜惡性腫瘤。另1 例經(jīng)證實為慢性輸卵管炎。電子胃鏡下腹腔病灶表現(xiàn)、活檢和粘連帶松解過程見附圖。

2.3 病理結(jié)果和治療

術(shù)后病理結(jié)果顯示，肉芽腫性炎5 例，最終均診斷為結(jié)核，進一步轉(zhuǎn)感染科行抗結(jié)核治療；5 例腫瘤患者（腹膜間皮瘤3 例，腹膜腺癌2 例）檢查時已屬進展期，均轉(zhuǎn)腫瘤科進一步治療；粘連患者中1 例為慢性輸卵管炎癥所致，另2 例直接行電子胃鏡下粘連帶松解術(shù)。所有患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 典型病例

患者 女，66 歲，主因下腹部脹痛4 個月入院，腹部平片未見明顯異常，腹部和婦科彩超提示盆腔積液、左腎囊腫，全腹部增強CT 提示腹腔積液，肝臟、脾臟、胰腺、雙腎和腎上腺未見明顯異常。腹水（病理）：未見腫瘤細胞。行電子胃鏡代替腹腔鏡見腹腔內(nèi)大量粘連帶，壁層和臟層腹膜見散在的0.2 ～0.4 cm 大小淡黃白色結(jié)節(jié)，術(shù)中所見考慮結(jié)核性腹膜炎可能，活檢4 塊，病理結(jié)果顯示：（壁層腹膜）印戒細胞癌，最終診斷為腹膜腺癌。

附圖 電子胃鏡下腹腔內(nèi)病灶表現(xiàn)、活檢及粘連帶松解過程Attached fig. The manifestation of abdominal cavity lesions, biopsy and the process of lysis of adhesions under electronic gastroscopy

3 討論

引起腹痛的病因有很多，臨床就診患者中以腹痛多見。不明原因的慢性腹痛起病緩慢，病程在3 個月以上，陣發(fā)性發(fā)作，主要表現(xiàn)為上腹或者下腹部鈍痛的一類慢性疾病。本組入選病例經(jīng)實驗室和影像學(xué)檢查均難以確診。慢性腹痛常見的病因主要為粘連、闌尾炎癥、腹膜結(jié)核、慢性梗阻性小腸疾病、疝氣、膽囊炎、腸系膜病變和子宮內(nèi)膜異位等，其中粘連為慢性腹痛的最常見病因[1-2]。粘連包括腸粘連、大網(wǎng)膜粘連和輸卵管粘連等。75.0%的腸梗阻可由粘連導(dǎo)致，既往行手術(shù)的次數(shù)越多，形成的粘連越多，進而導(dǎo)致腸梗阻的概率越高，約1.0%的手術(shù)和3.0%的腹腔鏡術(shù)是由粘連引起的腸梗阻導(dǎo)致的[3-5]。對于腹膜腫瘤，血生化指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物、CT 檢查診斷的敏感性和特異性有限，正電子發(fā)射計算機斷層CT（positron emission tomography，PET-CT）可應(yīng)用于不明原因腹水的診斷，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92.3%、83.6%和88.7%，但檢查費用昂貴且不能取得病理學(xué)依據(jù)，無法推廣使用[6]。常規(guī)影像學(xué)檢查無法獲得病理學(xué)資料，對于腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜的小病灶確診率不高，但對疾病的診斷、獲得病理學(xué)依據(jù)具有重要作用[7]。

腹腔鏡在不明原因腹痛的診治中具有重要的臨床價值，其診斷率為90.0%；對于CT 檢查陰性的腹部轉(zhuǎn)移瘤患者，29.0%可通過腹腔鏡下識別，避免不必要的開腹手術(shù)[8]。腹腔鏡可在直視下觀察腹腔情況，對可疑病灶直接進行活檢和病理切片，對于腹腔內(nèi)粘連患者，可直接在腹腔鏡下進行粘連帶松解，且對急慢性闌尾炎診斷敏感，可避免闌尾切除術(shù)[2，9]。腹腔鏡術(shù)后粘連形成或粘連導(dǎo)致的再入院率較開放手術(shù)明顯降低，但有研究[10]表明，CO2氣腹與粘連形成相關(guān)，CO2氣腹持續(xù)時間越長、壓力越大，粘連形成越多。由于腹腔鏡不能客觀預(yù)測手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)操作受到一定限制，易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，限制其在粘連松解中的應(yīng)用，不建議腹腔鏡檢查應(yīng)用于考慮由粘連引起的腹痛患者。而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后粘連形成的風(fēng)險高，對于癥狀持續(xù)的不典型病例，開腹探查應(yīng)作為最后的手段，但腸粘連的開腹手術(shù)有再次形成粘連的可能，不建議作為不明原因腹痛的首選治療方法。

利用電子胃鏡代替腹腔鏡進入腹腔進行檢查為本院首創(chuàng)[11]，2000年通過電子胃鏡在疑難腹部疾病的診治中發(fā)現(xiàn)，電子胃鏡進入腹腔安全有效，不會帶來感染和其他并發(fā)癥，通過進一步臨床應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)電子胃鏡代腹腔鏡在腹部疾病的診斷中具有重要的臨床價值，操作簡單，安全有效。電子胃鏡自帶器械鉗道，鏡身可自由彎曲。使用電子胃鏡代腹腔鏡進行診治過程中，無視野盲區(qū)，操作靈活，僅需要建立一個孔道，提高了診治的準(zhǔn)確性，減輕了患者的痛苦，且比腹腔鏡診治費用更低，更易被患者接受。本院電子胃鏡對不明原因腹痛患者的確診率為87.5%，與腹腔鏡診斷不明原因腹痛的確診率一致[9]。對于確診的腹膜惡性腫瘤患者，術(shù)前患者反復(fù)腹痛，經(jīng)常規(guī)血生化和CT等影像學(xué)檢查均未能確診，經(jīng)電子胃鏡代替腹腔鏡檢查，均取得了病理學(xué)依據(jù)。同時，筆者發(fā)現(xiàn)腹膜腫瘤患者出現(xiàn)癥狀時已屬于進展期，失去了手術(shù)機會，通過電子胃鏡檢查避免了進一步行腹腔鏡檢查和手術(shù)治療，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和圍手術(shù)期痛苦。電子胃鏡和腹腔鏡均具有微創(chuàng)的特點，均可用于腹腔探查、病理活檢、腹壁局限性粘連帶的松解，但電子胃鏡較腹腔鏡檢查，操作更靈活，費用更少。

綜上所述，電子胃鏡診治不明原因腹痛，安全有效，對腹腔內(nèi)粘連的松解具有重要作用，是一種操作靈活、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確度高和費用少的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。