曹世超，王靜成，顏連啟，宮偉，張耀，費(fèi)文勇

（1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，江蘇 揚(yáng)州225001；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是目前臨床上治療肩袖損傷最有效的方法，但術(shù)后30.00%～70.00%的患者會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，減輕術(shù)后疼痛有利于患者的康復(fù)和提高患者滿意度，術(shù)后疼痛成為評價(jià)手術(shù)成功的關(guān)鍵指標(biāo)[1-2]。為了提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，多種外周神經(jīng)阻滯方法應(yīng)用于臨床[3]。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯（麻醉范圍包括整個(gè)肩部、上臂橈側(cè)、前臂和手），是臨床上最常用的鎮(zhèn)痛方法之一[4]，但可引起膈神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥（2.88%）[5]。肩胛上神經(jīng)阻滯是肩袖修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用最廣泛的區(qū)域神經(jīng)阻滯[6]，約70.00%的肩關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)纖維受肩胛上神經(jīng)支配，其中岡上肌和岡下肌直接受肩胛上神經(jīng)支配，其余30.00%受腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)等關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)纖維支配[7-8]。目前，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯報(bào)道較少，本研究對其鎮(zhèn)痛療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蘇北人民醫(yī)院 2018年 4月-2018年 6月確診為肩袖損傷并擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的患者50 例。其中，運(yùn)動(dòng)損傷12 例，外傷20 例，退變性損傷18 例；左肩20 例，右肩30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因肩袖損傷擬行擇期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；②年齡為20 ～70歲；③術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查診斷，需要進(jìn)行肩袖修補(bǔ)術(shù)；④了解試驗(yàn)?zāi)康牟⑼獗局委煼桨浮Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①不能耐受肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)；②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；③受累側(cè)有乳房切除史；④脊柱和上肢病變引起的周圍神經(jīng)病變；⑤習(xí)慣性使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；⑥對局麻藥物過敏；⑦不能理解本研究目的或難以對本研究方案做出確切評價(jià)。納入本研究的患者通過隨機(jī)數(shù)字表由非實(shí)驗(yàn)研究人員按患者入院時(shí)間順序隨機(jī)分為A組（n=25）和B 組（n=25）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號：蘇北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)2018052），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和鎮(zhèn)痛方案肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中采用側(cè)臥位，對麻醉深度和術(shù)中肌松要求較高，故所有手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。采用丙泊酚2.0 ～2.5 mg/kg、舒芬太尼1.0 ～2μg/kg、羅庫溴銨6.0 mg/kg 進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。麻醉維持應(yīng)用靶控輸注丙泊酚，持續(xù)輸注瑞芬太尼，間斷追加阿曲庫銨。全身麻醉誘導(dǎo)、維持和拔除氣管導(dǎo)管由同一麻醉醫(yī)師完成。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.2 A 組患者采用肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯常規(guī)肩峰下射頻切斷喙肩韌帶，完成肩峰成型術(shù)。進(jìn)行肩袖修補(bǔ)術(shù)后，關(guān)節(jié)鏡從外側(cè)入路置入，視野對準(zhǔn)肩胛骨岡盂切跡處，射頻松解軟組織，直至出現(xiàn)黃色脂肪組織，探鉤進(jìn)一步探及肩胛骨岡盂切跡，大致確定肩胛上神經(jīng)走行范圍。經(jīng)肩峰內(nèi)側(cè)角用長度15 cm 的18 號穿刺針在沿身體的橫軸向肩部方向傾斜60°，經(jīng)皮插入到岡盂切跡。關(guān)節(jié)鏡直視下觀察岡盂切跡周圍組織，隨穿刺針上下活動(dòng)而出現(xiàn)震動(dòng)并回抽無血液后，取0.2%羅哌卡因20 ml 注射。見圖1。

1.2.3 B 組患者采用B 超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯患者全麻后取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下對肌間溝神經(jīng)叢進(jìn)行定位，在找到位于前斜角肌外下方類圓形低回聲的神經(jīng)干后，用18 號長度15 cm 穿刺針平面內(nèi)穿刺法進(jìn)行穿刺，調(diào)整角度，在臂叢的后外側(cè)和前上方各注入0.2%羅哌卡因10 ml。見圖 2。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯Fig.1 Arthroscopy-guided suprascapular nerve block（SSNB）

圖2 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯Fig.2 Ultrasound- guided interscalene brachial plexus block（ISB）

1.2.4 手術(shù)方法患者體位為側(cè)臥位，術(shù)中進(jìn)行控制性降壓，收縮壓盡量保持在90 ～100 mmHg，手術(shù)肩用牽引架予以屈肘位牽引，術(shù)中采用水泵控制水壓。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察入路采用前側(cè)及后側(cè)入路，了解肱二頭肌長頭腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨以及肩袖關(guān)節(jié)內(nèi)止點(diǎn)的損傷情況。將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，予以肩峰下滑囊清理，用射頻將喙肩韌帶切斷，肩峰前緣、外側(cè)緣用磨鉆打磨、清理骨贅，完成肩峰下減壓。肩袖斷端和止點(diǎn)足印區(qū)予以新鮮化處理，抓鉗預(yù)復(fù)位后，置入帶線錨釘，對肩袖予以傳統(tǒng)雙排修復(fù)。沖洗關(guān)節(jié)腔和肩峰下間隙，術(shù)后一般不留置引流管，撤關(guān)節(jié)鏡，縫合切口，術(shù)區(qū)棉墊包扎，患肢肩臂固定帶制動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后 2、4、8、12、24 和 48 h靜息狀態(tài)下的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和肢體麻木情況、術(shù)后48 h 內(nèi)非甾體止痛藥用量和哌替啶使用量（術(shù)后常規(guī)服用艾瑞昔布鎮(zhèn)痛，疼痛明顯、VAS 評分＞3 分時(shí)，氟比洛芬酯50 mg 靜脈滴注；如6 h 后疼痛再次＞3 分，追加一次；VAS 評分＞5 分時(shí)，予以哌替啶50 mg 肌注）。術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛效果的滿意度評分（0 ～10 分）：0 代表不滿意，10代表很滿意。各指標(biāo)評估前均對患者進(jìn)行模擬教育。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，W 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，F(xiàn) 檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)組間比較釆用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（QL-QU）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后麻木感發(fā)生率比較采用Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分比較

A 組患者術(shù)后8、12 和24 h 靜息狀態(tài)下VAS 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、4 和48 h 靜息狀態(tài)下VAS 與B 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物比較

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯使用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組哌替啶使用率4.00%，B 組32.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況和術(shù)后48 h 患者滿意度比較

術(shù)后48 h 內(nèi)，A 組患肢麻木發(fā)生率為0.00%；B組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度患肢麻木感，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），48 h 內(nèi)患肢麻木感逐漸消失。兩組患者術(shù)后48 h 患者滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score at rest after operation between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score at rest after operation between the two groups （score，±s）

注：? 為t 值

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A 組（n =25） 1（0.0，1.0） 1（1.0，1.5） 2.52±1.48 3.32±1.55 2.60±1.35 2.28±0.94 B 組（n =25） 1（0.0，2.0） 1（1.0，2.0） 3.80±2.60 4.68±2.30 3.56±1.39 2.92±1.96 t/Z 值 -1.51 -1.96 2.14? 2.45? 2.48? 1.48?P 值 0.130 0.050 0.039 0.018 0.017 0.640

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesic dosage between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 （±s）Table 3 Comparison of postoperative analgesic dosage between the two groups （±s）

注：? 為 χ2 值

組別 氟比洛芬酯/mg 哌替啶 例（%）A 組（n =25） 62.00±38.94 1（4.00）B 組（n =25） 92.00±49.33 8（32.00）t/χ2 值 2.39 4.89?P 值 0.021 0.027

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和滿意度比較Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions and satisfaction between the two groups

3 討論

控制術(shù)后疼痛是患者早期康復(fù)、恢復(fù)日常生活和決定住院時(shí)長的重要因素[9]。有研究[10]顯示，全麻術(shù)后患者在控制術(shù)后疼痛和其他不良事件后，平均住院時(shí)間減少9.60%。

臨床上有多種鎮(zhèn)痛方法可以緩解肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，最常用的是患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，但會(huì)引起副作用，如：惡心，嘔吐，頭暈，瘙癢，呼吸抑制，便秘，住院時(shí)間過長[11]。其他鎮(zhèn)痛方法包括臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯和腋神經(jīng)阻滯等局部鎮(zhèn)痛。B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常用的鎮(zhèn)痛方法之一[12]。SINGELYN 等[13]研究顯示，此方法是肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)中最有效的鎮(zhèn)痛方法。但這種方法阻滯范圍廣，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，可引起膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征和氣胸等并發(fā)癥，與肩胛上神經(jīng)阻滯比較，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相對較短[14-15]。

肩胛上神經(jīng)為混合性神經(jīng)，起自臂叢的上干（C5、C6），向后經(jīng)過肩胛上切跡進(jìn)入岡上窩，伴肩胛上動(dòng)脈一起繞肩胛上外側(cè)緣轉(zhuǎn)入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌的運(yùn)動(dòng)支和喙鎖、肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下囊感覺支[16]。了解肩胛上神經(jīng)的解剖學(xué)是阻滯的基礎(chǔ)。肩胛上神經(jīng)走形穩(wěn)定，通過有效阻滯術(shù)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需要，可在肩關(guān)節(jié)鏡下操作，但臨床上應(yīng)用較少[17]。關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下的肩胛上神經(jīng)阻滯比其他引導(dǎo)方式具有更精確的局部神經(jīng)阻滯作用，能減少肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中因鹽水沖洗造成的局部麻醉藥流失[18]。本研究比較局部注射羅哌卡因進(jìn)行肩胛上神經(jīng)阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，兩組鎮(zhèn)痛效果均良好，鎮(zhèn)痛優(yōu)良率高；與常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛比較，術(shù)后以低濃度（0.2%）羅哌卡因進(jìn)行肩胛上神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，能明顯降低患者靜息狀態(tài)下術(shù)后8、12 和24 h 的VAS 評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。與 B 組比較，A 組 25 例患者未見不良反應(yīng)，無術(shù)后上肢麻木，明顯提高了患者鎮(zhèn)痛滿意率。

對肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯來說，準(zhǔn)確的定位是發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的關(guān)鍵[19-20]。過去的定位方式通常是解剖定位和盲探操作，創(chuàng)傷較大，容易損傷神經(jīng)、肌肉，且阻滯效果不確定[21]。有研究[22]表明，肩胛上神經(jīng)平面阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯比較，可以消除氣胸等風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。KO 等[23]研究認(rèn)為，在中等肩袖撕裂修補(bǔ)手術(shù)中，與盲法肩胛上神經(jīng)阻滯比較，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯在術(shù)后48 h 內(nèi)VAS 改善明顯，患者滿意度明顯提高。本研究利用肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)，能準(zhǔn)確判斷肩胛上神經(jīng)走行及穿刺針頭大致深度，既能避免組織損傷，也使定位更準(zhǔn)確，為肩胛上神經(jīng)阻滯良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)的發(fā)揮提供了必要條件。兩組患者術(shù)后2 和4 h 鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，整體疼痛不明顯，部分因?yàn)槿砺樽硇Ч赐耆绊懀恍g(shù)后48 h時(shí)，由于鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)及疼痛高峰期已過，VAS 也無明顯差異。雖然兩組患者術(shù)后2、4 和48 h VAS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鎮(zhèn)痛藥物氟比洛芬酯使用量A 組比B 組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。哌替啶為阿片類鎮(zhèn)痛藥，本研究為靜脈使用非甾體抗炎藥，在疼痛無法緩解且VAS 疼痛評分＞5 分時(shí)使用，B 組患者使用例數(shù)較A 組多，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后 48 h 內(nèi) A 組患肢麻木感發(fā)生率 0.00%（0/25），B 組患者術(shù)后均有不同程度的患肢麻木無力感，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），證明肩胛上神經(jīng)阻滯范圍較臂叢神經(jīng)阻滯范圍小、精確度高，對術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)感覺的影響較小。兩組患者均未見其他明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，對于行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯能發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量少，48 h 內(nèi)患肢無麻木感，更易被患者接受，可以在臨床推廣。