張程，邊勁松，曹希武，史博，鄭國(guó)濤，謝晨學(xué)

（滄州市人民醫(yī)院 骨一科，河北 滄州 061000）

Haglund 畸形由瑞典外科醫(yī)生PATRICK 于1928年首次報(bào)道[1]，常見(jiàn)于20 ～40 歲的女性，單發(fā)也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。Haglund 畸形是指跟骨后上方的異常骨性突出，常引起跟骨后疼痛性滑囊炎，Haglund 畸形引起相應(yīng)癥狀即可稱(chēng)為Haglund 病或Haglund 綜合征，是造成后踝疼痛的原因之一。多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀可緩解，而對(duì)保守治療無(wú)效的患者需要考慮手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式為切開(kāi)手術(shù)，但并發(fā)癥較多，臨床滿意度為50%～76%。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療Haglund 綜合征，取得了滿意的臨床效果[2]。筆者對(duì)15 例Haglund 綜合征患者行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)跟骨成形術(shù)治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2017年7月本科采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)跟骨成形術(shù)治療的確診為Haglund 綜合征的患者 15 例。其中，男 5 例，女 10 例，年齡 20 ～ 47 歲，平均35.6 歲，左側(cè)7 例，右側(cè)8 例。所有病例資料來(lái)源于本院病案信息科，所有患者術(shù)前行患側(cè)踝關(guān)節(jié)X線、CT 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。術(shù)后隨訪時(shí)間12 ～24 個(gè)月，平均17 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足運(yùn)動(dòng)時(shí)后踝疼痛，休息后緩解，后足壓痛，背伸時(shí)加重；②符合Haglund 綜合征影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[a：跟骨外傾角Fowler-Phillip ≥75°；b：斜平行線（parallel pitch line，PPL）陽(yáng)性（圖1A）；c：CT 及MRI 顯示，跟骨后上突均有異常隆起和跟腱下滑囊積液（圖1B）；符合c 的同時(shí)至少合并a、b 中的一條]；③經(jīng)6 個(gè)月保守治療無(wú)效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：跟腱鈣化或變性的患者；合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)的患者。本研究經(jīng)滄州市人民醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

圖1 Haglund 綜合征的術(shù)前影像表現(xiàn)Fig.1 Preoperative imaging of Haglund syndrome

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者俯臥手術(shù)床上，患側(cè)大腿根部捆綁止血帶（60 kPa），雙足置于手術(shù)床板之外，術(shù)前用記號(hào)筆做好手術(shù)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。首先，以穿刺針定位跟骨后方Haglund 畸形，沿預(yù)先標(biāo)記好的跟腱旁入路進(jìn)入，使用直徑4.0 mm 的內(nèi)鏡，建立外側(cè)通道后，垂直切開(kāi)皮膚，用直鉗分離周?chē)浗M織。內(nèi)側(cè)通道在已建立的后外側(cè)通道中用內(nèi)鏡直視下建立。先用針頭確認(rèn)方向，切開(kāi)5.0 mm 皮膚后，用蚊式鉗鈍性剝離周?chē)浗M織直至后踝，取出蚊式鉗，內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路交替使用3.5 mm 的動(dòng)力刨刀和等離子刀清理跟腱前方滑囊，注意保護(hù)跟腱。清理完成后，暴露跟骨后方異常凸起（Haglund 畸形），背伸踝關(guān)節(jié)可見(jiàn)跟骨后上突與跟腱發(fā)生撞擊，用磨鉆將骨凸逐漸磨平，刨刀吸出游離組織及骨碎屑，等離子電刀徹底止血。在“C”型臂X 線透視下確認(rèn)跟骨后方Haglund 畸形消失，從一側(cè)通道向斜前方置入引流管一條，閉合創(chuàng)口。見(jiàn)圖2。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下Haglund 畸形切除術(shù)Fig.2 Arthroscopic surgery of Haglund deformity

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎1 周，麻醉減退后即可進(jìn)行足趾運(yùn)動(dòng)和股四頭肌收縮鍛煉，引流管于術(shù)后24 h去除，去除引流管后可拄拐下地，但患肢不負(fù)重，復(fù)查術(shù)后X 線片和三維CT。術(shù)后2 周拆除縫線后即可部分負(fù)重行走，術(shù)后6 周完全負(fù)重行走，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)日常生活和開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

所有患者術(shù)前X 線測(cè)量跟骨外傾角Fowler-Phillip 和繪制斜平行線PPL，并進(jìn)行評(píng)估。隨訪時(shí)，復(fù)查術(shù)后3 和12 個(gè)月X 線片和術(shù)后3 個(gè)月MRI，并評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3 和12 個(gè)月的美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）后踝關(guān)節(jié)評(píng)分[3]和視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)比較使用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)順利，無(wú)神經(jīng)損傷、創(chuàng)口感染、創(chuàng)口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，15 例患者均獲得隨訪，無(wú)1 例失訪，隨訪時(shí)間12 ～24 個(gè)月，平均17 個(gè)月。術(shù)前術(shù)后三維CT 重建圖片見(jiàn)圖3。術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)均恢復(fù)至正常運(yùn)動(dòng)水平，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈不受影響。術(shù)前X 線測(cè)量Fowler-Phillip 角，15 例患者中12例小于75°，僅3 例超過(guò)75°，所有患者的跟骨后上凸均高出PPL，術(shù)后所有患者PPL 變?yōu)殛幮?，?jiàn)圖4。AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前（68.1±2.7）分，術(shù)后3 個(gè)月（79.5±3.6）分，術(shù)后12 個(gè)月達(dá)到（92.7±4.1）分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分明顯提高，術(shù)后12 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而VAS 評(píng)分術(shù)前（6.1±0.7）分，術(shù)后3 個(gè)月（3.5±1.3）分，術(shù)后12 個(gè)月降至（1.9±0.8）分，術(shù)后較術(shù)前評(píng)分明顯降低，術(shù)后12 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

圖3 Haglund 綜合征的術(shù)前和術(shù)后三維CT 重建比較Fig.3 Preoperative and postoperative 3D CT of Haglund syndrome

圖4 Haglund 綜合征的術(shù)后X 線表現(xiàn)Fig.4 Postoperative X-ray of Haglund syndrome

附表 術(shù)前、術(shù)后3 和12 個(gè)月AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS 評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

附表 術(shù)前、術(shù)后3 和12 個(gè)月AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS 評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of AOFAS hindfoot score and VAS score before, 3 months after and 12 months after operation （score，±s）

注：t1 值和P1 值是術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前比較統(tǒng)計(jì)值；t2 值和P2值是術(shù)后12 個(gè)月與術(shù)前比較統(tǒng)計(jì)值；t3 值和P3 值是術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)后12 個(gè)月比較統(tǒng)計(jì)值

時(shí)間 AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)前 68.1±2.7 6.1±0.7術(shù)后 3 個(gè)月 79.5±3.6 3.5±1.3術(shù)后 12 個(gè)月 92.7±4.1 1.9±0.8 t1 值 2.98 2.62 P1 值 0.010 0.020 t2 值 3.79 4.14 P2 值 0.002 0.001 t3 值 3.33 2.98 P3 值 0.005 0.010

3 討論

通過(guò)X 線、CT、MRI 檢查以及臨床體征診斷Haglund 綜合征準(zhǔn)確度較高，持續(xù)性跟骨后方水平和外側(cè)的腫脹疼痛、主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)足后跟痛（跟骨撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性）是診斷Haglund 畸形的主要依據(jù)。目前，最常用的X 線測(cè)量指標(biāo)有Fowler-Phillip 角（跟骨外側(cè)角）和PPL。Fowler-Phillip 角指跟骨外后上斜面和跟骨下表面之問(wèn)的夾角，其正常值范圍為40 ～69°，通常認(rèn)為≥75°為異常，提示Haglund 畸形。但學(xué)者 BULSTRA 等[5]也證實(shí)，F(xiàn)owler-Phillip 角和Haglund 畸形并無(wú)相關(guān)性，假陰性率較高，他的研究中，F(xiàn)owler-Phillip 角假陰性率高達(dá)86%～100%。PPL 是以連接跟骨前結(jié)節(jié)和內(nèi)結(jié)節(jié)的切線為基線，以跟距關(guān)節(jié)后緣到基線的垂直距離作一條平行于基線的上線，如跟骨后上結(jié)節(jié)在該線以上為PPL 陽(yáng)性，反之為陰性。與Fowler-Phillip 角相比，PPL 對(duì)預(yù)測(cè)Haglund 畸形及跟后痛的靈敏度更高[6]。MRI 檢查可觀察跟腱和滑囊的顯影，了解跟腱末端的炎癥程度、是否有滑囊和鈣化灶。因此，MRI 可提供診斷依據(jù)并指導(dǎo)手術(shù)方案設(shè)計(jì)[7]。本研究15 例患者中，12 例Fowler-Phillip角小于75°，僅3 例超過(guò)75°，假陰性率達(dá)80%，但所有患者的跟骨后上結(jié)節(jié)均高出PPL，陽(yáng)性率達(dá)100%。筆者認(rèn)為，在診斷Haglund 綜合征時(shí)，除臨床癥狀和體征外，結(jié)合MRI 表現(xiàn)是必要的，MRI 表現(xiàn)同樣也是判斷手術(shù)指征的重要指標(biāo)，對(duì)于合并跟腱鈣化或者變性的患者，單純行跟骨成形術(shù)往往效果不夠理想。另外，由于Fowler-Phillip 角假陰性率較高，相比較而言，PPL 在診斷中比Fowler-Phillip 角更有意義。

對(duì)于Haglund 畸形的治療首先保守治療為主，包括：減少負(fù)荷、避免鞋子和足跟后部的摩擦，非甾體抗炎藥，局部封閉，沖擊波治療。對(duì)于嚴(yán)格保守治療6 個(gè)月以上無(wú)效的患者主張手術(shù)治療，手術(shù)治療方式包括跟骨后上結(jié)節(jié)切除和跟骨截骨術(shù)。跟骨后上結(jié)節(jié)切除術(shù)又可分為開(kāi)放式切除和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。國(guó)內(nèi)于2010年才有關(guān)于Haglund 畸形的文獻(xiàn)報(bào)道，方法多以開(kāi)放手術(shù)為主[8]。傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)切除包括內(nèi)側(cè)入路[9]、經(jīng)跟腱劈開(kāi)入路[10]和外側(cè)入路[11]。這種手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單、容易被臨床醫(yī)生掌握，但是手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多，臨床效果并不理想。關(guān)于開(kāi)放式手術(shù)的效果，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，癥狀改善率在50%～76%[2]。PHISITKUL 總結(jié)了切開(kāi)手術(shù)治療Haglund 綜合征的并發(fā)癥，包括：軟組織液化，跟腱撕脫骨折，皮神經(jīng)損傷，瘢痕導(dǎo)致的疼痛不適等，是導(dǎo)致切開(kāi)手術(shù)優(yōu)良率低的原因[12]。由于切開(kāi)手術(shù)并發(fā)癥較多，患者手術(shù)滿意度不高。

關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，創(chuàng)口并發(fā)癥較少，軟組織愈合優(yōu)良，有利于患者早期活動(dòng)，該手術(shù)尤其適合有一定關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)的外科醫(yī)生[13]。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)在于：不如切開(kāi)手術(shù)容易掌握，需具備一定關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生操作，要盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生；而且，跟腱病變?cè)阽R下不能清晰顯示，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。JEROSCH 等[14]采用關(guān)節(jié)鏡行跟骨成形術(shù)治療Haglund 綜合征患者，3 例因術(shù)前存在跟腱止點(diǎn)鈣化導(dǎo)致內(nèi)鏡手術(shù)失敗，改行切開(kāi)手術(shù)治療，該作者認(rèn)為，跟腱止點(diǎn)鈣化變性是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證，建議行切開(kāi)手術(shù)治療。LOHRER 等[15]也認(rèn)為，對(duì)合并跟腱病變的Haglund 綜合征患者來(lái)說(shuō)，切開(kāi)手術(shù)是唯一的選擇。本研究嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并未納入跟腱鈣化或者變性的患者，術(shù)后效果良好，無(wú)失敗病例。跟骨截骨術(shù)主要用于骨性畸形嚴(yán)重、跟骨高度傾斜、合并高弓足畸形或用于跟骨骨骺未閉的青少年，能降低跟腱張力[16]。

本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患者AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS較術(shù)前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍未恢復(fù)至正常水平。這主要是因?yàn)樾g(shù)后3 個(gè)月內(nèi)患者仍處于炎癥減退期和軟組織及骨愈合期，未從事體力勞動(dòng)及正常運(yùn)動(dòng)，隨著患足疼痛的逐漸好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者于術(shù)后3 ～6 個(gè)月開(kāi)始從事體力勞動(dòng)，并且逐漸恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。所有患者術(shù)后12 個(gè)月AOFAS 后踝關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS 較術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)效果更加顯著，基本達(dá)到正常水平。筆者認(rèn)為，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)跟骨成形術(shù)治療的Haglund 綜合征患者，可以在術(shù)后3 個(gè)月逐漸開(kāi)始正常勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1年左右基本能恢復(fù)至正常人水平。

本研究術(shù)中未選擇2.7 mm 內(nèi)鏡，雖然2.7 mm 關(guān)節(jié)鏡細(xì)小，但筆者認(rèn)為，4.0 mm 關(guān)節(jié)鏡具有更好的視野，且操作性與2.7 mm 關(guān)節(jié)鏡無(wú)明顯差別，這與眭杰等[17]的觀點(diǎn)相同。本組患者優(yōu)良率較高，筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下原因：①關(guān)節(jié)鏡可以處理跟骨后上突和滑囊，但跟腱病變鏡下不能清晰顯示，手術(shù)適應(yīng)證需要嚴(yán)格掌握，本研究將跟腱鈣化或者變性的患者排除在外；②由于足部細(xì)菌較多，注意無(wú)菌操作，徹底消毒，術(shù)前標(biāo)記入路，術(shù)中精細(xì)操作，手術(shù)全程避免損傷跟腱，徹底清除Haglund 畸形；③術(shù)中盡量將組織碎屑清理干凈，殘留物可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛，等離子電刀有效止血，減少術(shù)后出血，術(shù)后放置引流管；④樣本量小及隨訪時(shí)間較短，這也是影響總有效率的一個(gè)重要原因。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)跟骨成形術(shù)治療Haglund綜合征臨床效果顯著，創(chuàng)口小、恢復(fù)快，可以逐漸推廣至門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以提高術(shù)后滿意度。本研究不足之處為樣本量小，仍需大樣本對(duì)照研究和長(zhǎng)期隨訪。