應東建，馬祥祥，阮一，周新華

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315040；2.寧波市象山縣中醫(yī)醫(yī)院 普外科，浙江 寧波 315700）

結(jié)腸癌是我國高發(fā)的消化道惡性腫瘤，因為受到西方飲食習慣的影響，發(fā)病率呈指數(shù)增長。自從JACOBS 等[1]在1991年報道了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，許多研究探討了腹腔鏡手術(shù)的可行性。已有研究[2]證實，腹腔鏡手術(shù)的長期療效不亞于開腹手術(shù)。盡管許多數(shù)據(jù)仍有待統(tǒng)計學驗證，仍有研究[3]認為，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。腹腔鏡操作者必須克服學習曲線，但是學習曲線一旦得到克服，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢將得到多方面的體現(xiàn)。我院2009年引入了腹腔鏡手術(shù)，目前腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已成為我院開展較好的治療方法。本研究探討腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)的長期腫瘤學療效差異，并分析短期和長期療效與腹腔鏡經(jīng)驗學習曲線的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2014年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院接受結(jié)腸癌根治術(shù)的200例Ⅱ期或者Ⅲ期結(jié)腸癌患者的臨床資料。納入標準：腫瘤位于盲腸、升結(jié)腸以及結(jié)腸肝曲；可耐受開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，心肺功能正常，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分屬1 ～3 級；擇期手術(shù)；自愿加入本研究。排除標準：結(jié)腸癌Ⅳ期患者；腫瘤侵犯鄰近臟器組織；合并急性腸梗阻或穿孔，需急診手術(shù)；既往有開腹手術(shù)史，考慮腹腔鏡下操作困難。將200 例患者分為3 組：①腹腔鏡手術(shù)尚未在我院開展時的患者（n=58）；②第一臺腹腔鏡手術(shù)至學習曲線未克服之前在我院治療的患者（n=27）；③學習曲線克服之后的患者（n=115）。患者年齡25 ～78 歲，平均（61.9±12.6）歲。3 組患者一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

仰臥分腿位，術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡助手位于患者左側(cè)，手術(shù)助手位于患者右側(cè)，采用五孔法。全面探查，除外有無同時性腫瘤，明確腫瘤位置、腸管漿膜浸潤情況和與腫瘤周圍組織的關(guān)系，決定手術(shù)切除范圍。選擇尾側(cè)中間入路，牽拉繃緊結(jié)腸系膜，定位腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）血管蒂和回結(jié)腸血管，始終以SMV 為導向，自下而上。超聲刀打開回結(jié)腸血管下緣的結(jié)腸系膜，進入右結(jié)腸后間隙，繼續(xù)向頭側(cè)擴展，指引結(jié)腸系膜前方的解剖。解剖裸化回結(jié)腸血管和起源處的SMV，結(jié)扎回結(jié)腸血管后，向頭側(cè)裸化SMV，沿右結(jié)腸后間隙向頭側(cè)和右側(cè)游離結(jié)腸系膜，拓展右側(cè)Toldt’s 間隙，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭。沿SMV 向頭側(cè)追蹤可定位并結(jié)扎右結(jié)腸動脈，繼續(xù)向頭側(cè)游離，于橫結(jié)腸系膜根部下方的胰頭前方找到胃結(jié)腸靜脈干，根部游離各分支，離斷右結(jié)腸靜脈。擴大右半結(jié)腸切除術(shù)需離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，保留胰十二指腸上前靜脈或其他屬支。于腫瘤遠端10 ～15 cm 處，緊貼胃大彎血管弓下方，切開胃結(jié)腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊。向右側(cè)游離肝結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸和結(jié)腸肝曲。向下翻轉(zhuǎn)橫結(jié)腸，緊貼橫結(jié)腸系膜后表面向下游離，使橫結(jié)腸后間隙和前面解剖的右結(jié)腸后間隙在胰腺前方處貫通。向近心端游離末段回腸至少10 cm。由回盲部開始，切開外側(cè)結(jié)腸系膜與腹膜愈著形成的“黃白交界線”直至肝曲，沿升結(jié)腸及其系膜后表面向頭側(cè)及中線側(cè)游離，完成右半結(jié)腸的游離。根據(jù)腫瘤大小，于右側(cè)中上腹做長約4 cm 正中切口，保護切口，25 mm 管狀吻合器或手工行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

表1 3 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

1.3 隨訪情況

術(shù)后第1年每3 個月隨訪一次，此后每6 個月隨訪一次，直至術(shù)后5年，5年后每年隨訪一次。本組患者的末次隨訪時間為2018年12月。隨訪內(nèi)容包括檢測血紅蛋白、肝功能和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，行胸部X 線、肝臟超聲檢查。每年行CT 或結(jié)腸鏡檢查一次。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，3 組間計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。找出對患者3 和5年總生存率（overall survival，OS）和無病生存期（disease-free survival，DFS）有影響的因素，單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學意義的因素，繼續(xù)進行多元Cox 回歸模型分析，其引入檢驗水準為P＜0.05，剔除檢驗水準為P＞0.1，最終找出對患者3 和5年OS 和DFS 有影響的獨立因素。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者手術(shù)情況比較

第2 組和第3 組手術(shù)時間比第1 組更長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但第3 組ICU 停留時間和住院時間短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者手術(shù)情況和腫瘤相關(guān)指標比較Table 2 Comparison of surgical status and tumor-related indicators among three groups

2.2 3組患者OS和DFS比較

2.2.1 患者OS 情況本組結(jié)腸癌患者3 和5年OS分別為74.1%和58.9%。第1 組、第2 組和第3 組的 3年 OS 分 別 為 86.1%、70.3% 及 77.2%， 差 異無統(tǒng)計學意義（P=0.663），5年 OS 分別為 82.5%、66.7%及71.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.718）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，血管閉合、腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤、淋巴結(jié)數(shù)量和再次手術(shù)是結(jié)腸癌患者3年OS 的影響因素；腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤、淋巴結(jié)數(shù)量和再次手術(shù)是結(jié)腸癌患者5年OS 的影響因素。見表3。進一步采用多元COX回歸分析（表4）發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤是結(jié)腸癌患者3年OS 和5年OS 的危險因素。

表3 結(jié)腸癌患者3 和5年OS 生存率的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influencing factors for 3-year and 5-year survival rate in patients with colon cancer

表3 續(xù)Table 3

表4 結(jié)腸癌患者3 和5年OS 生存率的多元 COX 回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors for 3-year and 5-year survival rate in patients with colon cancer

2.2.2 患者DFS 情況本組結(jié)腸癌患者3 和5年的DFS 分別為79.8%和77.2%。第1 組、第2 組和第3 組3年DFS 分別為87.5%、66.7%及82.8%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.551），5年DFS 分別為85.6%、62.9%及81.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.617）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤、淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)前CEA 是結(jié)腸癌患者3年DFS 的影響因素；腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤、淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)前CEA 是結(jié)腸癌患者5年DFS 的影響因素。見表5。進一步采用多元COX 回歸分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)浸潤和術(shù)前CEA 是結(jié)腸癌患者3年DFS 和5年DFS的危險因素。見表6。

表5 結(jié)腸癌患者3 和5年DFS 的單因素分析Table 5 Univariate analysis of influencing factors for 3-year and 5-year DFS in patients with colon cancer

表5 續(xù)Table 5

表6 結(jié)腸癌患者3年和5年DFS 的多元 COX 回歸分析Table 6 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors for 3-year and 5-year DFS in patients with colon cancer

3 討論

相比開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)具有許多優(yōu)點，短期手術(shù)療效提高，包括：止痛的需求降低，飲食恢復早，住院時間短，術(shù)后死亡率降低[4]。然而，在癌癥手術(shù)中，長期腫瘤學療效比圍手術(shù)期療效更加重要。有前瞻性的隨機對照試驗[5]表明，結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的腫瘤學療效不亞于開腹手術(shù)。但是，許多機構(gòu)依然在考慮是否要將腹腔鏡手術(shù)作為結(jié)腸癌手術(shù)的標準治療方法，因為腹腔鏡手術(shù)學習曲線較長，可能會讓外科醫(yī)生覺得這是一個大的挑戰(zhàn)，而且經(jīng)驗學習曲線較長，可能會降低腫瘤學療效[6]。

對于長期腫瘤學療效，預后因子被分為兩類，一類是對于腫瘤本身而言的，另一類是對于手術(shù)方法而言的。對于腫瘤本身而言的預后因子包括：浸潤深度，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分化，脈管神經(jīng)入侵，術(shù)前血清CEA 水平。對于手術(shù)方法而言的預后因子包括：適當?shù)那芯墸瑥氐椎牧馨颓鍜咝g(shù)，切除足夠的淋巴結(jié)。本研究表明，淋巴結(jié)浸潤和術(shù)前CEA 是結(jié)腸癌患者3年DFS 和5年DFS 的危險因素。腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)浸潤是結(jié)腸癌患者3年OS 和5年OS 的危險因素。因此，具有以上不良預后因子的患者，如化療等輔助治療，可能有利于改善長期腫瘤學療效。

淋巴結(jié)切除數(shù)量可能不僅與外科醫(yī)師解剖知識和經(jīng)驗有關(guān)，還與精確病理報告系統(tǒng)有關(guān)，檢查到的淋巴結(jié)數(shù)量本身具有預測療效的價值。淋巴結(jié)檢出數(shù)目越高，Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)腸癌患者存活率也相應提高[7]。PTOK 等[8]分析了外科醫(yī)生經(jīng)驗對腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)成功率的影響，發(fā)現(xiàn)克服了學習曲線的外科醫(yī)生實施手術(shù)的患者DFS 生存期較好，若出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥，如吻合口漏，會降低存活率。TSUCHIYA 等[9]揭示流血過多、手術(shù)時間延長和手術(shù)操作增多等因素會增加外科手術(shù)執(zhí)行者的壓力，外科手術(shù)壓力引起的許多反應（神經(jīng)內(nèi)分泌反應、細胞因子反應、代謝反應和其他未知的生物反應）都會使腫瘤轉(zhuǎn)移的風險增加。學習曲線期間，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹或圍手術(shù)期并發(fā)癥等增加手術(shù)壓力的因素可能會對DFS 造成負面影響?？紤]到免疫學影響，第2 組的長手術(shù)時間可能會對DFS 造成負面影響。

KANG 等[10]探討了腹腔鏡輔助手術(shù)遇到技術(shù)性困難對腫瘤安全性的影響，腹腔鏡術(shù)后腫瘤學安全性、技術(shù)困難和執(zhí)行操作的次數(shù)是評價外科醫(yī)生腹腔鏡學習曲線的重要指標。我院開展腹腔鏡手術(shù)早期，遇到了很多技術(shù)困難，這些技術(shù)困難是由缺乏經(jīng)驗引起的，都對患者術(shù)后的DFS 造成了一定的負面影響。因此，外科醫(yī)生必須嚴加學習，以減少這些與外科操作有關(guān)的風險因子。學習曲線期間，盡管外科醫(yī)師嘗試保持腫瘤學原則，不接觸瘤體的游離技術(shù)治療仍有不足之處，諸如中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)危險因素均會增加。這些因素可能都會增大手術(shù)壓力，但是由于腹腔鏡技術(shù)發(fā)展突飛猛進，外科醫(yī)生熟練操作腹腔鏡程度提高，使得目前腹腔鏡根治術(shù)已經(jīng)成為治療右側(cè)結(jié)腸癌的標準術(shù)式。

右側(cè)結(jié)腸系膜從后腹膜切除，沒有接觸結(jié)腸本身，只針對切除病變結(jié)腸的腸系膜。對于右結(jié)腸切除術(shù)，如果病變存在于回結(jié)腸動脈、靜脈、中結(jié)腸動脈和靜脈的右側(cè)枝干以及右結(jié)腸動脈和靜脈，需將其從原發(fā)位置切除。這些病變在原發(fā)位置被切除3 次，第2 次和第3 次將末梢徹底切除，使得病變結(jié)腸和腸系膜與腸系膜上動脈和靜脈徹底分離，而不傷及或接觸到結(jié)腸其他部位。因此，高位血管結(jié)扎術(shù)（D3 淋巴結(jié)切除術(shù)）在引入腹腔鏡手術(shù)后在臨床更為廣泛使用。中間到外側(cè)的方法比外側(cè)到中間的方法更加適合于不接觸原則。近年來，腹腔鏡技術(shù)的進步促進了D3 淋巴結(jié)切除術(shù)中間到外側(cè)治療法的發(fā)展[11]。相比經(jīng)典的外側(cè)到中間法，D3 淋巴結(jié)切除術(shù)采用中間到外側(cè)法，更加符合腫瘤手術(shù)的不接觸瘤體的游離技術(shù)原則。HAYASHI 等[12]表明，外科操作時，不接觸瘤體的游離技術(shù)能夠預防癌細胞被流入到門脈循環(huán)系統(tǒng)中。由于腹腔鏡手術(shù)的開展，中間入路已成為我院開腹和腹腔鏡D3 淋巴結(jié)切除術(shù)的標準方案。本研究中，兩名外科醫(yī)師執(zhí)行腹腔鏡手術(shù)，主治醫(yī)師是我院腹腔鏡腹部外科手術(shù)開拓者，2008年11月開始進行腹腔鏡右側(cè)結(jié)腸癌手術(shù)。另一位醫(yī)師為助理醫(yī)師，也于2009年3月作為主治醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的助手。結(jié)果表明，第2 組腹腔鏡手術(shù)長期腫瘤學療效不亞于開腹手術(shù)組，第3 組腹腔鏡手術(shù)長期腫瘤學療效比開腹手術(shù)好。

綜上所述，盡管在學習曲線過程中的操作會對患者的DFS 產(chǎn)生一定的負面影響，但是一旦手術(shù)標準化完成，腹腔鏡手術(shù)能夠獲得與開腹手術(shù)相同的療效。