李紅月 惠瑜 孫海霞 朱廣紅

(青海仁濟(jì)醫(yī)院眼科 西寧 810000)

青光眼是一類以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)缺損和視野缺損為特征的不可逆性致盲眼病，對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是青光眼中最常見(jiàn)的類型，在青光眼的發(fā)病中占60%～70%[2]。原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是導(dǎo)致全球不可逆失明的主要原因。2010年，PACG導(dǎo)致了全球約390萬(wàn)人雙眼失明，預(yù)計(jì)到2020年將增加到530萬(wàn)人[3]。雖然在大多數(shù)人群中，POAG的患病率高于PACG，但PACG患者發(fā)生雙側(cè)視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)比POAG高出3倍[4]。目前，視野缺損是臨床上診斷青光眼的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有很多不足之處，如易受視力水平的影響，以及其測(cè)量存在主觀性，所以在某些患者的可重復(fù)性較差[5]。有研究[6]表明在疾病早期，視野缺損發(fā)生前，RNFL的厚度即發(fā)生改變，因此通過(guò)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)進(jìn)行RNFL厚度的檢測(cè)對(duì)青光眼的早期診斷具有一定的參考價(jià)值。此外，近年來(lái)視神經(jīng)、血管因素也逐漸被證實(shí)與青光眼的病情發(fā)展有關(guān)，而新面世的OCT血管成像技術(shù)(OCT angiography，Angio-OCT)也方便了研究者研究青光眼患者視盤血流的情況[7-8]。已有學(xué)者報(bào)道了POAG患者的眼部功能損害與視盤血管的結(jié)構(gòu)有關(guān)[9]，但到目前為止該方面的研究較少，而關(guān)于PACG患者眼部血管的研究更是有限。因此，本研究旨在通過(guò)分析POAG和PACG患者的視盤毛細(xì)血管密度與視野缺損的相關(guān)性，探討視盤毛細(xì)血管密度在青光眼診斷和病情評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年9月～2018年9月我院收治的90例POAG患者(90眼)作為POAG組，其中男性49例、女性41例，平均年齡(52.34±5.26)歲。納入75例慢性PACG患者(75眼)作為PACG組，其中男性40例、女性35例，平均年齡(54.59±4.38)歲。POAG組和PACG組進(jìn)行了性別、年齡和視野平均缺損(mean deviation，MD)值的匹配。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①POAG和PACG的診斷符合《青光眼學(xué)》[10]中擬定的標(biāo)準(zhǔn)；②非繼發(fā)性青光眼；③裸眼或最佳矯正視力水平不低于0.3；④無(wú)糖尿病、高血壓等全身疾病史；⑤無(wú)眼部手術(shù)史，未合并其他眼部疾病，且無(wú)其他可影響視野和OCT檢查的神經(jīng)和精神疾病。選取本院同期60位健康體檢者的60眼作為健康對(duì)照組，其中男性33例、女性27例，平均年齡(55.51±3.89)歲。對(duì)照組的性別、年齡與POAG組和PACG組均相匹配，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①眼壓始終低于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且裸眼或最佳矯正視力水平不低于0.6；②房角和視野檢查正常，無(wú)其他影響研究的眼部疾??；③裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)透明(50歲以上者晶狀體密度可增加)，眼底正常，杯盤比<0.6且雙眼差≤0.2；④無(wú)糖尿病、高血壓等全身疾病史；⑤無(wú)青光眼家族史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 眼科常規(guī)檢查 收集所有研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征，如年齡、性別、現(xiàn)病史等，并行眼部相關(guān)常規(guī)檢查。

1.2.2 視盤毛細(xì)血管密度的測(cè)量 使用德國(guó) Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Cirrus HD-OCT 5000 型Angio-OCT 可以獲得患者視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)的信息。掃描后得到3 mm×3 mm的視盤圖像，分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4區(qū)。定義各區(qū)毛細(xì)血管密度為各區(qū)毛細(xì)血管覆蓋面積占總面積的比例。使用 Image J軟件對(duì)所獲得的視盤血管圖像進(jìn)行處理及計(jì)算后可獲得視盤旁各區(qū)域的毛細(xì)血管所占面積A，該設(shè)備的視盤分析(ONH)功能可以直接得到視盤面積B，則可以計(jì)算出毛細(xì)血管網(wǎng)密度C=A/B。為減小誤差，由同一技術(shù)嫻熟的醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行檢查并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.3 RNFL厚度的測(cè)量 使用Cirrus HD-OCT 5000 型 Angio-OCT 的 RNFL分析功能可以直接得到。掃描視盤中心 3.40 mm 直徑范圍內(nèi)的RNFL厚度，掃描深度為2 mm，測(cè)量上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度和平均RNFL厚度。

1.2.4 視野檢查 應(yīng)用 CK25-APS-6000C 型全自動(dòng)電腦視野分析儀檢測(cè)視野缺損的情況，根據(jù)屈光狀態(tài)對(duì)受檢者視力進(jìn)行矯正，暗室內(nèi)適應(yīng)5～10 min后進(jìn)行單眼檢查，選取上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)視野中央30°內(nèi)的60個(gè)點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，光敏感度下降值的讀數(shù)即為對(duì)應(yīng)視野的MD值。所有研究對(duì)象的檢查均由同一名技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

2.1 典型病例

2.1.1 正常對(duì)照見(jiàn)圖1?；颊吲?，39歲?？梢?jiàn)視盤區(qū)微血管網(wǎng)均勻而致密，基本完全覆蓋了整個(gè)視盤區(qū)。視野MD值：0 dB，平均RNFL厚度：117 μm，平均毛細(xì)血管密度：42.25%。

圖1. 正常對(duì)照Angio-OCT圖像

2.1.2 POAG病例見(jiàn)圖2。患者男性，48歲。可見(jiàn)視盤區(qū)微血管分布稀疏，存在大片的無(wú)血管覆蓋區(qū)域。視野MD值：8.9 dB，平均RNFL厚度：83 μm，平均毛細(xì)血管密度：23.64%。

圖2. POAG患者Angio-OCT圖像

2.1.3 PACG病例見(jiàn)圖3?；颊吲裕?6歲?？梢?jiàn)視盤區(qū)微血管分布稀疏，存在無(wú)血管覆蓋區(qū)域。視野MD值：7.4 dB，平均RNFL厚度：90 μm，平均毛細(xì)血管密度：26.35%。

圖3. PACG患者Angio-OCT圖像

2.2 3組總體特征的比較 POAG組和PACG組的年齡、性別與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組的視野MD值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而2組的平均RNFL厚度及平均毛細(xì)血管密度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。POAG組與PACG組相比，由于性別、年齡和視野MD值進(jìn)行了匹配，所以差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，平均RNFL厚度及平均毛細(xì)血管密度差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 3組各分區(qū)RNFL厚度的比較 POAG組和PACG組相比，患者的上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)的RNFL厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，POAG組的上方、下方及顳側(cè)的RNFL厚度顯著減小(P<0.05)，然而鼻側(cè)的RNFL厚度與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 PACG組與對(duì)照組相比，上方和下方的RNFL厚度顯著減小(P<0.05)，然而鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 3組各分區(qū)毛細(xì)血管密度的比較 POAG和PACG組的毛細(xì)血管密度在上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，POAG和PACG組的毛細(xì)血管密度均顯著減小(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 POAG和PACG患者的RNFL厚度、毛細(xì)血管密度及視野MD值的相關(guān)性分析 在POAG組中，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與毛細(xì)血管密度均存在正相關(guān)(P<0.05)；上方、下方、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而鼻側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P>0.05)；上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的毛細(xì)血管密度與視野MD值均存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

在PACG組中，上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的RNFL厚度與毛細(xì)血管密度均存在正相關(guān)(P<0.05)；僅上方、下方及全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，而鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)；上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及全區(qū)的毛細(xì)血管密度與視野MD值均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表1 各組研究對(duì)象的總體特征比較

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對(duì)照組相比；P3為PACG組與對(duì)照組相比

表2 各組研究對(duì)象4個(gè)分區(qū)RNFL厚度的比較(，μm)

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對(duì)照組相比；P3為PACG組與對(duì)照組相比

表3 各組研究對(duì)象4個(gè)分區(qū)毛細(xì)血管密度的比較(，%)

注：P1為POAG組與PACG組相比；P2為POAG組與對(duì)照組相比；P3為PACG組與對(duì)照組相比

表4 POAG組和PACG組的RNFL厚度、毛細(xì)血管密度及視野MD值的Pearson相關(guān)分析

3 討論

青光眼是臨床常見(jiàn)的眼科疾病，會(huì)對(duì)患者視功能造成不可逆的損傷。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突的丟失是青光眼神經(jīng)損傷的主要病理基礎(chǔ)，然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失30%～50%時(shí)，才能在臨床上檢測(cè)到視功能損害的發(fā)生，所以認(rèn)為青光眼損害的結(jié)構(gòu)改變先于功能改變[11]。近年來(lái)的研究[12]證明，視盤RNFL厚度的變化早于青光眼患者可檢測(cè)到的視覺(jué)損害，檢測(cè)RNFL厚度有助于青光眼的早期確診。然而，青光眼的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，依靠單一的測(cè)量指標(biāo)來(lái)診斷青光眼和評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度是不準(zhǔn)確的，尋找臨床可檢測(cè)的其他指標(biāo)至關(guān)重要[13]。除了病理性眼壓升高，目前視神經(jīng)血管因素也逐漸被發(fā)現(xiàn)是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損傷的重要因素之一[14]，視盤血管的變化對(duì)POAG和PACG的診斷、病情及療效的評(píng)估可能具有一定的參考價(jià)值。

本研究納入了性別、年齡及視野MD值相匹配的POAG和PACG患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者的視盤平均RNFL厚度和平均毛細(xì)血管密度均顯著低于正常人，而POAG患者和慢性PACG患者的平均RNFL厚度和平均毛細(xì)血管密度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果與Jo等[3]報(bào)道的結(jié)果一致，表明盡管POAG和PACG的發(fā)病機(jī)制不完全相同，但是在視野MD類似的情況下，平均RNFL厚度和平均毛細(xì)血管密度相對(duì)于正常人減小的程度是類似的，從側(cè)面反映出RNFL厚度和毛細(xì)血管密度與視野缺損有關(guān)。此外，POAG患者視盤上方、下方和顳側(cè)的RNFL厚度顯著降低，而鼻側(cè)的RNFL厚度雖比正常人降低，但是卻沒(méi)有顯著性；類似地，PACG患者的鼻側(cè)和顳側(cè)的RNFL厚度與正常人相比，減小的程度也不具有顯著性。這可能是由于青光眼損害首先發(fā)生于上、下視神經(jīng)纖維束，而鼻側(cè)和顳側(cè)的神經(jīng)纖維損害發(fā)生較上、下方晚。然而，我們測(cè)量了POAG和PACG患者視盤4個(gè)分區(qū)的毛細(xì)血管密度，結(jié)果顯示，2組患者4個(gè)區(qū)域的毛細(xì)血管密度均顯著低于正常人。這表明在鼻側(cè)和顳側(cè)的神經(jīng)纖維發(fā)生可檢測(cè)到的顯著損害之前，視盤毛細(xì)血管網(wǎng)密度就已降低，提示該區(qū)域血管結(jié)構(gòu)和功能已發(fā)生變化。神經(jīng)纖維層的血供來(lái)自淺層毛細(xì)血管，有研究表明RNFL厚度與毛細(xì)血管密度呈正相關(guān)[14]，在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。因此，檢測(cè)毛細(xì)血管密度的變化比檢測(cè)RNFL厚度更為敏感。

此外，相關(guān)性分析結(jié)果表明，對(duì)于POAG患者，其視盤上方、下方、顳側(cè)和全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值呈負(fù)相關(guān)，而鼻側(cè)的RNFL厚度與視野MD值無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，且關(guān)聯(lián)程度較弱。然而，4個(gè)區(qū)域和全區(qū)的毛細(xì)血管密度與視野MD值均呈顯著負(fù)相關(guān)，且全區(qū)毛細(xì)血管密度和視野MD值的關(guān)聯(lián)系數(shù)要高于RNFL厚度與視野MD值的關(guān)聯(lián)系數(shù)。在PACG患者中，僅上方、下方和全區(qū)的RNFL厚度與視野MD值相關(guān)，但是4個(gè)區(qū)域及全區(qū)的毛細(xì)血管密度均與視野MD值顯著相關(guān)。這一結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了檢測(cè)視盤毛細(xì)血管密度要比檢測(cè)RNFL厚度來(lái)評(píng)估青光眼患者的視野缺損程度更為敏感。然而，影響青光眼患者RNFL厚度和毛細(xì)血管密度的因素較多，未來(lái)可針對(duì)這方面做更深入的研究以得出更為確切的結(jié)果。

綜上所述，視盤毛細(xì)血管密度與POAG和PACG患者的視野缺損相關(guān)，因此，眼科醫(yī)師不應(yīng)忽視青光眼患者視盤血管功能的異常，關(guān)注視盤毛細(xì)血管密度的變化對(duì)于青光眼的診斷和病情評(píng)估有重要的參考意義。然而，本研究樣本量相對(duì)較小，且未對(duì)患者進(jìn)行分期分析，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行探討分析。