顧操 沈煒 孫偉峰 崔驍 許冰 潘東艷

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院眼科 上海 200433)

我國(guó)是世界上近視患病率較高的國(guó)家之一。隨著近視發(fā)生年齡的日趨提前和發(fā)生率的逐年提高，近視相關(guān)的眼部并發(fā)癥也隨之增多，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血、白內(nèi)障及青光眼等，不僅可導(dǎo)致視力損害，嚴(yán)重者可致盲，病理性近視(pathologic myopia，PM)致盲已是我國(guó)致盲的主要原因之一，是低視力的首要因素[1]。

PM黃斑出血通常表現(xiàn)為突發(fā)視力下降，其病理機(jī)制因Bruchs膜破裂或因脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)出血。近年來(lái)，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在臨床用來(lái)治療PM引起的CNV獲得了較好效果，因此，在PM黃斑出血發(fā)生時(shí)，需要準(zhǔn)確識(shí)別CNV來(lái)盡早進(jìn)行抗VEGF治療。本研究旨在對(duì)PM不同機(jī)制黃斑出血的特征和視力預(yù)后進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究是回顧性研究，分析2015年1月～2017年12月在我院就診的PM黃斑出血患者。所有患者均簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患眼屈光度≤-6 D或眼軸≥26 mm，眼壓為10～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍；②病理性近視眼底改變?nèi)缫暠P弧形斑、豹紋狀眼底、后鞏膜葡萄腫；③累及黃斑中心凹200 μm以內(nèi)的視網(wǎng)膜下出血。排除其他原因引起的視網(wǎng)膜病變或視神經(jīng)病變。

1.2 輔助檢查 所有患者均接受了最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、電腦驗(yàn)光、眼壓、眼底彩照、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)、光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查。

1.3 方法 CNV組患者均接受抗VEGF治療，抗VEGF藥物為雷珠單抗(lucentis)，采用按需治療(1+PRN)策略；非CNV組患者口服促進(jìn)血吸收的藥物保守治療。所有患者隨訪至少3個(gè)月。比較2組患者的臨床特征以及3個(gè)月時(shí)的BCVA。雙眼發(fā)病患者選擇發(fā)病時(shí)間較短的患眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 BCVA轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。用GraphPad Prism7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料 共33例(33眼)患者入組。男女比例為16∶17。18例CNV患者(54.5%)，平均年齡為(51.44±1.88)歲，15例非CNV患者(45.5%)，平均年齡為(28.40±1.10)歲。CNV組患者接受抗VEGF治療，平均(2.67 ± 0.14)次(1～3次)。

2.2 臨床特征 CNV組患者平均年齡明顯高于非CNV組。CNV出血在FFA表現(xiàn)為早期強(qiáng)熒光，晚期熒光滲漏；ICGA表現(xiàn)為異常強(qiáng)熒光血管團(tuán)；OCT表現(xiàn)為黃斑下隆起的高反射病灶伴有視網(wǎng)膜水腫。漆裂紋在FFA表現(xiàn)為早期可透見(jiàn)熒光，動(dòng)靜脈期熒光增強(qiáng)；晚期可見(jiàn)漆裂紋樣病變處組織著色，并有較強(qiáng)熒光；在ICGA表現(xiàn)為相應(yīng)的弱熒光。非CNV出血在OCT表現(xiàn)為黃斑下相對(duì)均質(zhì)的高反射病灶(圖1)。Fuch斑表現(xiàn)為后極部色素性病灶；在FFA表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)熒光，其間有少量色素遮蔽熒光；OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮及其上方高反射，下方脈絡(luò)膜反射遮蔽(圖2)。CNV組更多見(jiàn)Fuchs斑及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，而性別、屈光度、眼壓在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖1. CNV患者的代表性臨床特征 A.病理性高度近視眼底的紅外IR(infrared spectroscopy)照片，黃斑區(qū)及視盤周邊可見(jiàn)大片萎縮區(qū)，黃斑區(qū)中央可見(jiàn)黑色病灶；B.同一患者眼底FFA動(dòng)靜脈期表現(xiàn)，黃斑區(qū)弱熒光，未見(jiàn)明顯熒光滲漏；C.同一患者眼底FFA靜脈期表現(xiàn)，黃斑區(qū)團(tuán)塊狀強(qiáng)熒光滲漏；D.同一患者眼底ICGA表現(xiàn)，黃斑區(qū)對(duì)應(yīng)病灶有焦點(diǎn)樣熒光；E.同一患者眼底黃斑區(qū)OCT表現(xiàn)，視網(wǎng)膜下團(tuán)狀高信號(hào)病灶，突破色素上皮，破壞橢圓體帶

圖2. 漆裂紋典型表現(xiàn) A.漆裂紋在FFA表現(xiàn)為條帶狀透見(jiàn)熒光；B.漆裂紋在ICGA表現(xiàn)為相應(yīng)條狀弱熒光；C.漆裂紋在OCT表現(xiàn)為玻璃膜及色素上皮破裂

表1 2組患者臨床特征比較

注：a示2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 視力預(yù)后 CNV組基線視力為0.99±0.08，非CNV組基線視力為0.79±0.04。3個(gè)月后2組視力均有提高，CNV組視力為0.54±0.11(P<0.05)，非CNV組視力為0.49±0.08(P<0.05)，但2組視力改變量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3. 2組患者治療前后視力改變

3 討論

在本組患者中，PM黃斑出血有54.5%因CNV出血，而45.5%未發(fā)現(xiàn)CNV，CNV組患者年齡相對(duì)偏大且多合并Fuchs斑和萎縮灶，其他屈光度、眼壓、基線視力2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與以往報(bào)道的一致。

PM黃斑出血與PM眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致Bruchs 膜破裂和新生血管生長(zhǎng)有關(guān)，脈絡(luò)膜變薄缺血也是可能機(jī)制之一，有報(bào)道PM脈絡(luò)膜較正常人明顯變薄[2]。而隨年齡增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜厚度也逐漸減少[3]。說(shuō)明PM患者隨年齡增長(zhǎng)缺血因素可能更明顯，這也解釋了為什么我們研究發(fā)現(xiàn)CNV組患者年齡偏大。

研究還發(fā)現(xiàn)，CNV組更多見(jiàn)Fuchs斑存在，以及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。Fuchs斑是陳舊性新生血管纖維化的表現(xiàn)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮也可以是CNV退化后的表現(xiàn)[4]，說(shuō)明PM患者CNV容易復(fù)發(fā)。

本研究2組患者3個(gè)月后視力都有明顯提高，一方面說(shuō)明單純的非CNV出血預(yù)后較好，另一方面也說(shuō)明PM的CNV抗VEGF效果較好。以往文獻(xiàn)[5-6]也報(bào)道，抗VEGF治療PM的CNV可獲得較好的效果。但2組視力提高的幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是視力的恢復(fù)程度與出血發(fā)生的原因并無(wú)直接關(guān)系，而更主要是與病灶處橢圓體帶是否完整有關(guān)[7]。此外，本研究中CNV 組患者年齡大，F(xiàn)uchs斑與脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮斑多于出血組，視力應(yīng)較差，但最后隨訪時(shí)2組視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與CNV組基線視力較差，抗VEGF治療效果明顯有關(guān)。

在我們的研究中，非CNV組漆裂紋發(fā)生率為86.7%(13/15)，CNV組漆裂紋發(fā)生率為44.4%(8/18)，較非CNV組低(P=0.01)。文獻(xiàn)中對(duì)漆裂紋的發(fā)生率報(bào)道不一，有研究[8]報(bào)道CNV出血中82%可見(jiàn)漆裂紋，而非CNV出血中96%可見(jiàn)漆裂紋。也有研究[9]報(bào)道PM黃斑出血僅20%左右有漆裂紋。我們認(rèn)為可能與不同檢查手段有關(guān)，漆裂紋在FFA上透見(jiàn)熒光容易與豹紋狀眼底透見(jiàn)熒光混雜不易分辨，而ICGA表現(xiàn)為明顯的條帶狀弱熒光，可提高檢出率[10]。在PM進(jìn)展眼軸增長(zhǎng)的過(guò)程中，后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜擴(kuò)張牽拉，造成視網(wǎng)膜色素上皮-Bruchs 膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體損傷，牽拉脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生出血，隨著出血吸收損傷處的視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)萎縮和纖維組織充填，可以出現(xiàn)黃白色漆裂紋外觀。有學(xué)者[11]建議，將此類黃斑出血稱為漆樣裂紋性黃斑出血。而漆裂紋長(zhǎng)期隨訪可以發(fā)展為局灶或彌漫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮或CNV出血[12]。從理論上說(shuō)，不論是單純黃斑出血還是CNV都合并Bruchs 膜破裂，之所以我們并不是100%觀察到漆裂紋，可能是早期漆裂紋形成過(guò)程中因太小肉眼無(wú)法識(shí)別，或大的出血遮蔽熒光掩蓋漆裂紋，或因合并大片的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，此時(shí)Bruchs 膜也隨之萎縮，無(wú)法識(shí)別漆裂紋。而CNV組脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮相對(duì)常見(jiàn)，可能也是導(dǎo)致CNV組漆裂紋發(fā)生率稍低的原因。

我們?cè)O(shè)想，毛細(xì)血管損傷后一方面是破裂出血，之后或自愈或接著發(fā)生CNV；另一方面是局部血栓形成，血管阻塞，造成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜缺血，從而發(fā)生局灶或彌漫萎縮。這2種因素可以在同一眼發(fā)生。因此高度近視患者一旦發(fā)生黃斑出血，在區(qū)別了2種出血后，對(duì)CNV患眼應(yīng)立即考慮玻璃體注射抗VEGF以爭(zhēng)取最好的視力預(yù)后。

本研究的局限之處在于樣本量較小，尚需要大樣本的研究來(lái)證實(shí)。此外，結(jié)合光學(xué)相干層析血管成像(OCTA)可能有助于更好地觀察PM相關(guān)的黃斑出血。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)PM引起的黃斑出血可以導(dǎo)致視力明顯下降。單純出血的患者年齡相對(duì)較輕，通?？捎^察到漆裂紋，口服藥物視力可得到較好恢復(fù)；而CNV出血者年齡相對(duì)較大，常合并Fuchs斑和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，抗VEGF治療可獲得較好的效果。