蘇紀(jì)春

【摘 要】產(chǎn)后發(fā)熱為產(chǎn)科臨床常見(jiàn)病癥，筆者根據(jù)諸多醫(yī)家文獻(xiàn)及臨證經(jīng)驗(yàn)，從“兩虛兩實(shí)”著眼，論述產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)以及臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以期為產(chǎn)后發(fā)熱的臨床治療提供更多的理論和經(jīng)驗(yàn)借鑒。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后發(fā)熱;兩虛;兩實(shí);中醫(yī)藥治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.43【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）20-0057-02

產(chǎn)后發(fā)熱一癥，在中醫(yī)學(xué)中有詳細(xì)記載及論述，早在 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中就有“乳子而病熱”一說(shuō)。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中記載：“產(chǎn)后，中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”;后世醫(yī)家如張景岳、陳自明、傅青主等在各自著作中，對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱之癥狀、辨證、治療進(jìn)行了系統(tǒng)論述，發(fā)人深省。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱多為產(chǎn)褥感染所致，是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化。該病致死率較高，西醫(yī)治療目前以抗感染治療為主，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增加、以及抗生素在哺乳期應(yīng)用對(duì)嬰幼兒的影響，故而單純的抗感染治療療效有限[1]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)與“邪之所湊、其氣必虛”論相合，產(chǎn)婦分娩中的氣血損耗、津液亡失，致使任胞二脈陰血虧虛，氣虛則衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，外實(shí)而里虛，正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱。因此，多虛多瘀、虛實(shí)夾雜是產(chǎn)后發(fā)熱的最大特點(diǎn)。故筆者從“兩虛兩實(shí)”論述產(chǎn)后發(fā)熱的治療。

1 兩虛論

1.1 氣血俱虛 古人認(rèn)為產(chǎn)后“百節(jié)空虛”，如《沈氏女科輯要盞正·卷下》云：“新產(chǎn)發(fā)熱，血虛而陽(yáng)浮于外者居多”，《古今醫(yī)鑒·卷之二十》云：“產(chǎn)后榮衛(wèi)俱虛，腠理不密，若冒風(fēng)發(fā)熱者，其脈浮而微，或自汗”等均有相關(guān)論述。產(chǎn)后出血，氣隨血脫、津液外泄、元?dú)鈨?nèi)傷，氣虛則衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入、營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)熱;陰血虧虛，則陰不斂陽(yáng)，致陰虛發(fā)熱或血虛發(fā)熱。因而發(fā)熱之關(guān)鍵在于氣血陰液之不足。

1.2 胞宮空虛 產(chǎn)婦產(chǎn)后血室正開(kāi)，惡露時(shí)下，則產(chǎn)時(shí)極易致外邪侵入，亦或產(chǎn)后不注重房事及局部衛(wèi)生，致使邪毒內(nèi)入，直犯胞宮、任胞二脈，而致發(fā)熱[2]。如《婦人大全良方·卷之十八》載：“因產(chǎn)后感冒風(fēng)寒，惡露斬然不行，憎寒發(fā)熱如瘧，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀，當(dāng)作熱入血室治之”?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家以張仲景小柴胡湯證“熱入血室”理論為指導(dǎo)，認(rèn)為產(chǎn)后發(fā)熱符合“血弱氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入”的病機(jī)理論，以“小柴胡湯”為基礎(chǔ)方，以疏泄少陽(yáng)、調(diào)暢肝膽、透達(dá)血室為法，在產(chǎn)后發(fā)熱的治療中取得較好的臨床療效[3]。

2 兩實(shí)論

2.1 邪毒為實(shí) 產(chǎn)婦雖云正虛在里，但不可不顧邪實(shí)。邪氣因虛而入，或著于肌表、或內(nèi)入血室、或留于胞宮，不一而論?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)產(chǎn)后發(fā)熱》中有云：“產(chǎn)后氣血俱去，誠(chéng)多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實(shí)者”，明確告誡一家不可單純以一虛而論。因此，辨證之時(shí)，當(dāng)審明虛實(shí)，其實(shí)多而重者，顧其實(shí)，使邪有出路，不可妄用大補(bǔ)滋膩之劑，助長(zhǎng)邪氣，致使邪毒留戀不出，或成大患。

2.2 瘀血為實(shí) 產(chǎn)婦產(chǎn)后血室正開(kāi)，惡露時(shí)下，此為敗血，當(dāng)盡出而身安。若產(chǎn)后感邪，致使惡露停滯，敗血不下，阻礙氣機(jī)，則氣血不通、虛實(shí)交結(jié)[4]。《醫(yī)宗金鑒》中有云：“若惡露不去，瘀血停留，則為血瘀發(fā)熱”。陳自明在《婦人大全良方·產(chǎn)后傷寒方論第一》中云：“凡產(chǎn)后發(fā)熱，頭痛身疼，不可便作感冒治之。此等疾證，多是血虛或敗血作?！?。因此，產(chǎn)后多以瘀血為實(shí)，治療期間應(yīng)顧及瘀血，不可妄投寒涼之品。惡露通暢，敗血得下，不與外邪博結(jié)，氣機(jī)宣達(dá)，邪自可去。

3 驗(yàn)案舉例

陳某，女，24歲，于產(chǎn)后2周受風(fēng)寒后開(kāi)始發(fā)熱，體溫37.6～38.9℃，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2 ×109L，中性粒細(xì)胞比值0.78。門(mén)診診斷為產(chǎn)后感染，給予頭孢曲松鈉治療3天，體溫未見(jiàn)明顯下降，波動(dòng)在37.8～39.0 ℃?？淘\：面色萎黃，神疲乏力，周身疼痛，動(dòng)輒汗出，納少，惡露未凈，小腹時(shí)有脹痛不適，二便正常，舌質(zhì)淡暗，苔白厚，脈沉澀無(wú)力。中醫(yī)辨證：氣虛外感，瘀血內(nèi)阻。治宜益氣解表，化瘀通絡(luò)。處方以桂枝新加湯合生化湯加減：桂枝12g，白芍15g，人參6g，當(dāng)歸12g，川芎10g，炮姜6g，益母草15g，炒白術(shù)15g，砂仁6g，炙甘草6g，生姜15g，大棗6枚。每日1劑，水煎服，服藥后進(jìn)熱粥半碗，取微汗。連服2劑后，患者體溫降至37.5℃，諸癥大減，食欲仍欠佳，效不更方，守原方加炒神曲10g，續(xù)服3劑，食欲增加，余癥皆除。

按語(yǔ)：患者素體氣虛，脾胃不足，外受風(fēng)寒后，困于衛(wèi)表，營(yíng)衛(wèi)不和，故見(jiàn)發(fā)熱汗出，面色萎黃、神疲乏力為素體氣虛之癥，今外受風(fēng)寒，產(chǎn)后氣血受損，為外有表虛風(fēng)寒，內(nèi)有營(yíng)血不足，恰符合《傷寒論》中“桂枝新加湯”之證：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。故本案以桂枝新加湯為主方，解表散寒，益氣養(yǎng)血;患者惡露未盡，小腹時(shí)有脹痛，加之脈有澀象，舌質(zhì)淡暗，為外感風(fēng)寒后，寒邪凝滯，血絡(luò)運(yùn)行受阻，故合以生化湯化瘀通絡(luò);舌苔白厚，納少，為氣虛不能運(yùn)化痰濕，佐以炒白術(shù)、砂仁健脾化濕。本案之治療，虛實(shí)兼顧，即散其外實(shí)、通其內(nèi)實(shí)、益其衛(wèi)表、養(yǎng)其營(yíng)血，使其實(shí)者有出路，虛者有所補(bǔ)，邪去而正安。

4 小結(jié)

產(chǎn)后發(fā)熱一癥，病機(jī)復(fù)雜，臨證時(shí)應(yīng)多加揣度，結(jié)合患者病情進(jìn)行辨證施治。筆者結(jié)合臨床治療，總結(jié)在產(chǎn)后發(fā)熱的治療中應(yīng)注意以下三點(diǎn)：

4.1 勿“閉門(mén)留寇”。產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血受損、胞宮空虛，衛(wèi)氣不固，外邪入侵者居多。此時(shí)正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱，不可妄投寒涼之品，使腠理閉塞、血凝不通，外邪無(wú)路可出。其感于外者，仍當(dāng)治其外，可取微汗透邪之法。然又不可不顧正氣，當(dāng)內(nèi)外同治，使正氣充足、腠理常開(kāi)，則邪氣自出。可仿人參敗毒散、桂枝新加湯之類(lèi)加減。

4.2 勿“養(yǎng)虎為患”。產(chǎn)后雖見(jiàn)氣血兩虛之象，然若有實(shí)邪，仍當(dāng)以祛實(shí)為主，補(bǔ)養(yǎng)為輔。不可見(jiàn)其虛而不敢用汗下之法，唯投以滋養(yǎng)之品，使邪氣稽留于內(nèi)，甚者傳入營(yíng)血、胞宮。正所謂“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”，不可不辨。

4.3 勿“操之過(guò)急”。產(chǎn)后之病，虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜;外虛者，衛(wèi)氣之虛也;外實(shí)者，邪氣外入也;內(nèi)虛者，營(yíng)血虧虛、津液不足、胞宮空虛也;內(nèi)實(shí)者，惡露未盡，瘀血內(nèi)阻也。故而治病之時(shí)，當(dāng)兼顧此特殊時(shí)期“多虛多瘀”的特點(diǎn)，勿求速達(dá)，不可見(jiàn)外寒而投大汗之劑，見(jiàn)內(nèi)熱而投寒涼之品，見(jiàn)瘀阻不通而用峻下之藥。當(dāng)通盤(pán)籌劃，兼顧內(nèi)外，使正氣充足，邪有出路，病愈自可期也。

參考文獻(xiàn)

[1]李敏，劉敏修.中西醫(yī)結(jié)合治療產(chǎn)后發(fā)熱40例療效觀察[J]中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19（8）：101，103.

[2] 趙玉玲，馮莉.應(yīng)用熱入血室理論指導(dǎo)產(chǎn)后發(fā)熱的治療[J]湖北成人教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（3）：70，71，86.

[3] 李偉，朱蕊.柴胡生化湯治療產(chǎn)后發(fā)熱的臨床療效探討[J]中醫(yī)中藥，2017，15（19）：196，197.

[4] 姜雪.產(chǎn)褥感染的中醫(yī)治療[J]中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（4）：130.

（收稿日期：2019-08-05 編輯：程鵬飛）