繆標烈 陳仁春 毛興敏

( 粵北第二人民醫(yī)院外科 ， 廣東 韶關 512028 )

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一,發(fā)生率為0.2%-0.4%[1]。臨床上橈骨遠端骨折類型多種多樣,分型及治療方法也復雜多樣,治療效果也存在差異;傳統(tǒng)治療多采用手法牽引復位及石膏托外固定或切開復位普通鋼板內固定治療,但不穩(wěn)定型骨折手法復位較難達到關節(jié)面解剖復位,石膏外固定易導致骨折復位丟失,普通鋼板內固定術后也常伴發(fā)退釘、骨折再移位等情況。我科于2015年1月-2017年12月采用掌側入路使用T型解剖萬向鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折42例,臨床治療效果滿意,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組共42例，男性25例,女性17例,年齡28-70歲,平均年齡(57.42±1.35)歲。骨折分型按AO分型進行統(tǒng)計:C1：22例,C2：14例,C3：3例,保守治療骨折再移位3例(其中A2：1例, B3：2例)。受傷原因多集中在摔傷、高處墜落、車禍傷等幾種因素。本組42例中開放性骨折6例,閉合骨折36例;19例伴有尺骨莖突骨折,伴不同程度的遠端尺橈關節(jié)分離,有2例為石膏托外固定3周后骨折復位丟失再次來診。其中6例開放性骨折均采用急診清創(chuàng)及切開復位內固定手術,閉合性骨折給予消腫治療后手術,傷后至手術時間0.5-10天，平均(5.5±3.3)天；術前均行腕部CT及三維重建檢查,術前半小時應用抗生素。

2 手術方法：術前常規(guī)肌注術前針。采用臂叢神經阻滯麻醉，必要時加用靜脈全麻?；颊呷⊙雠P位,患肢外展,驅血后上止血帶,常規(guī)術區(qū)消毒鋪無菌巾。于掌側橈側腕屈肌腱表面行一縱型切口,長約6-8cm，遠端至掌橫紋,自橈側腕屈肌的橈側進入,切開腕管支持帶。拉開拇長屈肌及橈動脈,顯露旋前方肌,銳性縱向切開橈側緣,將旋前方肌翻向尺側,暴露骨折端,必要時打開關節(jié)囊,顯露關節(jié)面。清理骨折端后牽引復位；若為陳舊性骨折，可行撬撥復位,其中1例陳舊性骨折撬撥后骨缺損較多，給予植骨;骨折復位后以克氏針臨時固定維持骨折端，C臂透視了解橈骨長度、尺骨莖突及橈骨遠端關節(jié)面的掌傾角及尺偏角，若復位良好,選取合適長度橈骨遠端萬向鎖定板置于掌側橈骨面,運用導向器調整置釘方向,依次鉆孔、測深,置入鎖定螺釘。分別用C臂機透視腕關節(jié)標準正側位及20°斜位片,確認骨折復位情況,并確認螺釘未進入腕關節(jié)且長度合適,螺釘位于骨內;生理鹽水沖洗切口,放置引流后逐層縫合切口。

3 術后處理：術后常規(guī)靜滴抗生素1-2天。術后1天可囑患者適當主動活動指關節(jié)及背伸拇指,術后1周囑患者鍛煉腕關節(jié),期間配合物理微波及消腫等治療,必要時給予止痛治療。

4 療效評判標準：術后第1、2、3及6、12個月均行腕關節(jié)DR檢查。影像學資料主要觀察骨折愈合及關節(jié)面情況,骨折位置情況及內固定是否穩(wěn)定,腕關節(jié)功能恢復情況主要隨訪關節(jié)活動度,有無疼痛,拇指背伸及前臂旋轉。根據Gartland-Werley的功能評估系統(tǒng)將腕關節(jié)功能分為優(yōu)0-2分,良3-8分,可9-14分,差≥15分[2]。

5 結果:全部病例均獲隨訪,隨訪時間10-18個月,隨訪行腕關節(jié)DR檢查均無骨折再移位,鋼板、螺釘無松動、退釘及斷裂情況,均達到骨性愈合,橈骨長度恢復,關節(jié)面平整。使用Gartland-Werley評分評價腕關節(jié)功能,優(yōu)29例,良10例,可3例,優(yōu)良率92.85%，見表1。

表1 42例患者橈骨遠端骨折分型及評分(n，%)

討 論

對于不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折任何一種治療方法的目的都是恢復橈骨遠端解剖關系,維持腕關節(jié)面平整,盡量恢復腕關節(jié)原有功能;所以對于不穩(wěn)定型骨折復位后固定方式的選擇就顯得尤為重要；特別是對于骨質疏松的老年患者，鎖定鋼板增加了固定的穩(wěn)定性，防止螺釘頭松脫拔出從而造成復位丟失[3]；牢靠的固定可以早期鍛煉關節(jié)功能,有利病情恢復。

1 橈骨遠端骨折分型及手術適應證：臨床上橈骨遠端骨折形態(tài)多樣,分型及治療方法也復雜多樣;臨床上常采用A0/ASIF分型,本組所有病例均采用A0/ASIF分型。有分析認為,AO分型中A型手法復位失敗者,B型骨折關節(jié)面移位明顯者及C型骨折均需手術治療[4]。

2 手術時機的選擇：橈骨遠端骨折理論上越早手術越好,但臨床上手術時機受到很多原因的限制而不能及時手術。所以在臨床上要根據術區(qū)軟組織條件合理選擇手術時機。開放性骨折在軟組織條件允許的情況下應爭取盡早手術,本組6例1度開放橈骨遠端骨折,均急診手術,術后未發(fā)生軟組織感染、骨髓炎及皮膚壞死情況。本組2例陳舊性骨折手術后均獲得骨性愈合。其他均等軟組織腫脹消退后手術,不能操之過急。

3 手術入路的選擇及術中尺骨莖突骨折處理：Orbay第1次描述了掌側入路以固定角度鋼板治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點,通過將鋼板放置在橈骨遠端掌側面,可降低背側固定導致的伸肌腱激惹等并發(fā)癥。本組病例均采用掌側入路,術后相關并發(fā)癥較少。本組19例合并尺骨莖突骨折并未行其他特殊內固定治療,術后隨訪腕關節(jié)功能康復未受此影響。

4 術前腕關節(jié)CT三維重建的重要性：1996年Rikli et al 橈骨遠端三柱理論,將橈骨遠端分成橈側柱、中間柱、尺側柱。橈骨遠端骨折的治療應該是各柱及關節(jié)面的精準重建[5]。術前行腕關節(jié)CT三維重建檢查可清楚了解三柱損傷情況及骨塊移位情況,對術中復位及手術視野暴露選擇有很大參考價值,可以大大減少術中盲目剝離骨膜及探查骨折端帶來的損傷。腕關節(jié)CT三維重建還可以直觀的了解骨缺損情況,對是否要植骨有重要指導意義。

綜上所述,掌側入路使用萬向鎖定鋼板手術治療橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折臨床效果確切；萬向鎖定鋼板可以通過控制螺釘固定方向固定骨塊,增強了鋼板對關節(jié)骨塊的支撐和固定的精準性,也提高了固定的穩(wěn)定性,術后可以允許早期腕部康復鍛煉,有利腕關節(jié)功能恢復。