丘均友

(梅州市蕉嶺縣中醫(yī)醫(yī)院 , 廣東 蕉嶺 514100)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是在生物學(xué)、力學(xué)作用下造成軟骨下骨、軟骨失衡，引起關(guān)節(jié)軟骨、滑膜組織退行性病變和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生的一種疾患，好發(fā)于老年人[1]。在臨床上表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、僵硬和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差等。西醫(yī)以止痛、消腫等為主，但有一定局限性。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹證”范疇，認(rèn)為本病是肝脾腎虧虛，又外感風(fēng)寒，致使氣血停滯、痰濕阻絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不通、不通則痛，在治療上有內(nèi)服外用、針灸推拿、拔罐和刺絡(luò)放血等，其能迅速緩解疼痛，減輕腫脹，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。且操作簡單、安全、經(jīng)濟(jì)成本小、無毒副作用[2-3]。本次研究就通過中醫(yī)療法為主治療KOA取得很好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年6月-2017年6月我院126例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的"骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行診斷分型。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡50歲以上；(3)研究前1周未服用非甾體抗炎藥物。(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、化膿等；有精神病史；不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。將2組患者隨機(jī)分成2組。對(duì)照組63例，其中男29例，女34例；年齡45-65(53.5±6.7)歲；病程1-14(6.2±1.4)個(gè)月；VAS評(píng)分3-8(5.8±1.5)分。觀察組63例，其中男31例，女32例；年齡48-69(55.3±8.9)歲；病程2-13(5.4±1.2)個(gè)月；VAS評(píng)分4-7(5.5±1.3)分。2組患者臨床資料基線具有可比性(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組常規(guī)西藥治療，玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051837，生產(chǎn)批號(hào)20140607)2ml，關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)4周；塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080058，生產(chǎn)批號(hào)20110709、20130304)0.1g，每天1次口服，連續(xù)2周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺、手法。針刺取穴為委中、委陽、對(duì)委陽、合陽、上合陽。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，采用單手夾持進(jìn)針法，先針刺委中，后取余4穴，進(jìn)針后予提插捻轉(zhuǎn)得氣，平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，以上每天1次，連續(xù)2周，共治療4周。針刺完后手法治療，患者取仰臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕，具體步驟：(1)醫(yī)師先用推法施于股四頭肌、內(nèi)收肌群約2分鐘。(2)推法內(nèi)外膝眼、雙側(cè)副韌帶2分鐘。(3)再推髕骨，先推按髕骨下韌帶，將髕骨推至極限位后再把髕骨再各個(gè)方向推動(dòng)數(shù)次。(4)抖伸牽拉膝關(guān)節(jié)，雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸持續(xù)5秒，以能牽拉開膝關(guān)節(jié)為準(zhǔn)。(5)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、收展髖關(guān)節(jié)，至極限位，反復(fù)2-3次后再次拔伸膝關(guān)節(jié)，循環(huán)2次結(jié)束。每天1次，連續(xù)4周。

3 觀察指標(biāo)：參考相關(guān)文獻(xiàn)觀察治療前、治療后在WOMAC指數(shù)變化，數(shù)值越低，則預(yù)后越佳[5]；空腹抽取靜脈血，觀察治療前、治療后在白細(xì)胞介素-1(IL-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量變化情況。

4 療效判定：治療后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈為中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)在95%以上；顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征顯著改善，療效指數(shù)70%-94%；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征有所進(jìn)步，療效指數(shù)在30%-69%；無效為治療前后臨床癥狀、體征無改善，療效指數(shù)29%以下。

6 結(jié)果

6.1 2組治療后臨床療效對(duì)比：經(jīng)治療，觀察組臨床痊愈16例，顯效23例，有效19例，總有效率92.06%；對(duì)照組臨床痊愈11例，顯效22例，有效18例，總有效率80.95%；2組總有效率比較，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療4周后療效對(duì)比(n，%)

注：與對(duì)照組比較，▲p<0.05。

6.2 2組WOMA指數(shù)對(duì)比：2組治療4周后WOMA指數(shù)均顯著低于治療前，治療前后比較差異顯著(P <0.05)，治療4周后觀察組WOMAC指數(shù)比較顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后WOMAC指數(shù)比較分，n=63)

6.3 2組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比：2組治療后CRP、ESR、IL-1、TNF-α顯著低于治療前，治療前后比較差異顯著(P <0.05)，治療4周后觀察組以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

注：組內(nèi)與治療前比較，△p<0.05，治療后與對(duì)照組比較，▲p<0.05。

討 論

KOA是好發(fā)于老年人常見疾患，西醫(yī)在治療上有玻璃酸鈉注射液延緩軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，加上非甾體藥物降低致痛因子敏感性，從而達(dá)到治療目的，但副作用大。很多患者因胃腸道反應(yīng)等停藥[6]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸能疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽和扶正祛邪功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，針灸能降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)啡肽鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛，降低氧自由基作用，促進(jìn)軟骨代謝和生長修復(fù)。KOA主要病變?yōu)橄リP(guān)節(jié)，而膝為筋之府，其“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，當(dāng)經(jīng)筋受邪時(shí)則關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滲出、粘連和攣縮，故在治療上以膝關(guān)節(jié)為主[7]。在本研究中，委中穴為膀胱經(jīng)合穴，均有疏通經(jīng)氣，暢通經(jīng)絡(luò)，達(dá)到通而不痛，強(qiáng)腰健膝功效。委陽為三焦經(jīng)下合穴，膀胱經(jīng)氣聚集在此可補(bǔ)益陽氣，達(dá)到祛風(fēng)散寒，溫通止痛功效。合陽為膀胱經(jīng)穴位，主膝痛，余2穴位均為治療KOA經(jīng)驗(yàn)要穴，能疏通氣血陰陽，扶正驅(qū)邪功效。中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛，KOA發(fā)生發(fā)展責(zé)于氣血經(jīng)絡(luò)不通，在治療上則要益氣活血通絡(luò)止痛。而中醫(yī)手法作為祖國醫(yī)學(xué)重要組成部分，結(jié)合相關(guān)報(bào)道，其對(duì)KOA有以下幾個(gè)方面作用[8-9]：刺激膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)中樞，抑制痛覺信號(hào)上傳，從而緩解疼痛；加速關(guān)節(jié)液分泌、吸收和擴(kuò)散，增加關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)軟骨營養(yǎng)代謝，加速有害物質(zhì)清除，從而修改膝關(guān)節(jié)周圍組織；促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，增進(jìn)氧自由基清除能力；刺激軟骨分泌細(xì)胞基質(zhì)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)自身再生修復(fù)；消除粘連，改善關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。報(bào)道指出，推法等手法能通過對(duì)股四頭肌和髕骨支持帶作業(yè)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，從而改善膝關(guān)節(jié)軟骨微環(huán)境，從而改善關(guān)節(jié)軟骨退變。

結(jié)果顯示，運(yùn)用中醫(yī)針刺+手法治療KOA后，在臨床痊愈率和總有效率上均顯著提高，這說明中醫(yī)治療KOA有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，另外在WOMAC指標(biāo)上顯著下降，這證實(shí)中醫(yī)治療KOA能改善癥狀，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加上在CRP、ESR、IL-1、TNF-α等炎癥指標(biāo)上均顯著下降，顯示出中醫(yī)療法在客觀上能改善KOA預(yù)后。且針灸和手法治療適應(yīng)證廣泛，對(duì)KOA各種證型均有一定療效，另外經(jīng)濟(jì)安全、應(yīng)用方便，符合老年人機(jī)體特點(diǎn)。