祁 勇

(泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)生骨折后沒得到解剖復(fù)位，內(nèi)外受力不均，將發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎改變。當(dāng)脛骨平臺骨折時，特別是高能量損傷，常致脛骨平臺劈裂及干骺端與骨干分離(圖A、B)，亦致韌帶及半月板的損傷(圖C、D)，手術(shù)難度大[1]。骨折切開復(fù)位固定術(shù)是常用的手術(shù)方法，但其對軟硬組織創(chuàng)傷大，出血多，不利于骨折愈合。本文選取本院30例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的患者，與同期另外30名采取傳統(tǒng)骨折切開復(fù)位固定術(shù)的脛骨平臺骨折患者進(jìn)行對照研究，探討前者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年11月- 2016年11月收治的60名脛骨平臺骨折患者。采取關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折的30名患者為觀察組，男23例，女7例，年齡20-61歲，平均年齡(38.86±10.78)歲，車禍傷20例，重物砸傷4例，意外摔傷6例；采取傳統(tǒng)骨折切開復(fù)位固定術(shù)的脛骨平臺骨折的30 名患者對照組，男21例，女9例；年齡18-65歲，平均年齡(34.46±10.03)歲，車禍傷18例，重物砸傷3例，意外摔傷9例?；颊咭话阗Y料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：(1)觀察組采用關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療。術(shù)前行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢，評估半月板、關(guān)節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況，對癥處理。采用經(jīng)皮小切口技術(shù)，通過牽引、推擠及被動屈伸膝關(guān)節(jié)初步復(fù)位，再用髕骨復(fù)位鉗夾持復(fù)位(圖E)，取出碎小骨塊。骨折復(fù)位過程中通過關(guān)節(jié)鏡觀察復(fù)位情況(圖E)。復(fù)位良好后，沿小腿內(nèi)外側(cè)肌下將AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板插入并螺釘固定，術(shù)中透視見固定良好(圖F)。最后，徹底沖關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合切口。(2)對照組采用骨折切開復(fù)位固定術(shù)。用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，下端適當(dāng)延長。先切開脛前肌，沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行探查，清除血腫及碎骨屑。先顯露深部骨折，術(shù)者用骨膜剝離器細(xì)心抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面對合復(fù)位。再將向外側(cè)拉開的大骨折塊復(fù)位。然后，用鉆自外髁骨折塊在水平位向內(nèi)側(cè)鉆孔，貫穿脛骨內(nèi)髁。將螺栓穿過隧道，在內(nèi)髁處皮膚上作一小切口，顯露螺栓釘，加螺帽固定。內(nèi)固定、植骨穩(wěn)妥后，沖洗和吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)血液，清除碎骨片。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間；(2)記錄2組術(shù)后產(chǎn)生血管損傷、感染、骨筋膜間室綜合征并發(fā)癥的發(fā)生情況。(3)按照膝關(guān)節(jié)HSS評分表，根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)動度、行走功能、肌力、屈曲畸形來評估膝關(guān)節(jié)功能。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

5 結(jié)果

5.1 2組一般手術(shù)情況對比：觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)；2組在手術(shù)時間和愈合時間方面比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般手術(shù)情況比較

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組患者無血管損傷、無感染、無骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生2例血管損傷，2例感染，無骨筋膜間室綜合征發(fā)生。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

5.3 2組膝關(guān)節(jié)HSS評分情況對比：2組膝關(guān)節(jié)HSS評分均較治療前明顯上升(P<0.01)，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分上升比對照組更顯著(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評分比較分)

注：與本組治療前比較，P*<0.01，與對照組治療后比較，P#<0.01。

A.正側(cè)位X線片示脛骨平臺劈裂，干骺端與骨干分離，屬于SchatzkeⅥ型

B.術(shù)前側(cè)位三維重建，骨折累及關(guān)節(jié)面，屬于SchatzkeⅥ型

C.術(shù)前MRI矢狀位前后交叉韌帶信號不連續(xù)

D.術(shù)前MRI冠狀位示內(nèi)側(cè)副韌帶信號中斷伴半月板撕裂

E.關(guān)節(jié)鏡下觀察復(fù)位情況及髕骨復(fù)位鉗夾持復(fù)位

F.術(shù)后攝片示骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面平整，固定良好

患者，李××，女，左脛骨平臺粉碎性骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定過程圖：患者47歲，女性，左脛骨平臺粉碎性骨折，SchatzkeⅥ型，微創(chuàng)外側(cè)切口，鎖定鋼板內(nèi)固定。

討 論

脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制。因?yàn)槊劰瞧脚_骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理與預(yù)后對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響[2]。

手術(shù)治療是脛骨平臺骨折的主要治療方式，目的是通過對關(guān)節(jié)面的復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺的正常解剖結(jié)構(gòu)[3]。但是隨著近年來損傷的復(fù)雜性上升，傳統(tǒng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折難以滿意復(fù)位、不能有效固定、創(chuàng)傷大[4]。研究顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折具有關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)內(nèi)固定螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，能同時檢查半月板、前后交叉韌帶、關(guān)鍵囊是否有損傷。鎖定鋼板不用過分加壓，對血運(yùn)影響小，固定力強(qiáng)，利于術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后愈合[5]。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中出血量少于對照組；觀察組患者無并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分上升比對照組更顯著。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下AO圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率低，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況好，臨床效果理想。