任 暉 董充慧 孫睿姝 周繼承 高 煜 張喜晶

(黑龍江省大慶市人民醫(yī)院骨科，黑龍江 大慶 163316)

股骨粗隆間骨折又稱為轉(zhuǎn)子間骨折，多由間接暴力引起[1]，骨折多是由于間接暴力引起，在老年骨折患者中比較多見，男性多于女性(男女比例為1.5:1)。骨折的AO分型大部分為31-A2和31-A3型，均為不穩(wěn)定型骨折。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折在老年患者中占骨折部位的31%-51%。給予積極的手術(shù)治療可以達(dá)到理想的臨床效果，與非手術(shù)治療方法相比，臥床時(shí)間短，并發(fā)癥少，死亡率低。為股骨粗隆間骨折實(shí)施內(nèi)固定治療要達(dá)到的目標(biāo)是：盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，固定牢固且穩(wěn)定，術(shù)后能盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)骨折更好的恢復(fù)。但是對(duì)于老年患者，存在骨質(zhì)疏松以及合并多種內(nèi)科疾病，身體抵抗力低，對(duì)手術(shù)的耐受力較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此選用怎樣的固定方案對(duì)患者的治療效果具有直接影響[2]。本研究探討采用鎖定鋼板(ALP)與股骨近端抗髓內(nèi)釘(PFNA)進(jìn)行治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床效果，以比較2種手術(shù)方式的優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選擇2013年1月-2016年12月大慶市人民醫(yī)院收治的老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者90例，均為閉合性損傷。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組包括男患者30例，女患者15例，年齡最小66歲，最大80歲，平均(72.4±5.5)歲，受傷原因：摔傷20例，交通事故17例，墜落傷為8例。對(duì)照組包括男患者28例，女患者17例，年齡最小65歲，最大78歲，平均(72.8±6.1)歲，受傷原因：摔傷22例，交通事故18例，墜落傷為5例。2組患者的個(gè)人資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

2 方法：觀察組患者采用PFNA治療：全身麻醉，取仰臥位，在C型臂透視下進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒，在大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)上方做5cm切口，頓性分離皮膚、皮下組織和擴(kuò)筋膜，充分暴露大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)插入髓腔導(dǎo)針，沿導(dǎo)針在股骨粗隆部充分?jǐn)U髓后置入髓內(nèi)釘，C型臂透視主釘位置，滿意后安裝瞄準(zhǔn)器，將1枚導(dǎo)針打入到股骨頸內(nèi)，選擇合適的螺釘，沿導(dǎo)針打入適當(dāng)長(zhǎng)度的螺旋刀片，鎖定遠(yuǎn)端螺釘、安裝尾帽，C型臂透視位置滿意后關(guān)閉切口[3-4]。對(duì)照組采用解剖型鎖定鋼板治療：同樣是全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)床，患側(cè)髖部略墊高，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)逐層切開，充分暴露骨折斷端，剝離骨折部外側(cè)部分骨膜，顯露出股骨大粗隆部，仔細(xì)觀察骨折移位情況，助手牽引小腿，在C型臂X線機(jī)對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，保持患肢外展中立位，用股骨近端解剖鋼板固定骨折[5]，保持股骨近端螺孔前傾角正確，通過克氏針從鋼板的頂端預(yù)留口穿入，進(jìn)行暫時(shí)固定，通過導(dǎo)向器，沿著股骨頸的方向從鋼板上端螺孔內(nèi)鉆入股骨頭和股骨頸內(nèi)，在C型臂X線機(jī)觀察下對(duì)復(fù)位情況和克氏針距股骨頭關(guān)節(jié)軟骨距離進(jìn)行確認(rèn)，一般情況下保持距離約為1-1.5cm，3枚克氏針?biāo)诓课痪诠晒穷i中后方，選擇3枚適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定螺釘和鋼板沿著導(dǎo)針方向分別擰入，再用4枚皮質(zhì)釘在股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行固定。如果患者出現(xiàn)小粗隆分離則解剖復(fù)位選用2枚普通拉力螺釘[6]。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，對(duì)全部患者隨訪18個(gè)月，觀察比較骨折愈合時(shí)間、下地時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：評(píng)分>90分為優(yōu)，8-89分為良，在70-79分為可，<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[2]。同時(shí)比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及下地時(shí)間比較：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及下地時(shí)間明顯少于對(duì)照組，P<0.05；2組患者的骨折愈合時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、下地時(shí)間比較

5.2 2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較：2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n，%)

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：對(duì)照組患者內(nèi)固定失效3例，鋼板松動(dòng)3例，給予下肢制動(dòng)、牽引8周后骨折愈合。1例出現(xiàn)鋼板斷裂，給予更換PFNA固定并植入自體骨，10周后骨折愈合。并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%，而觀察組僅出現(xiàn)1例骨折延遲愈合，無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%。2組患者術(shù)后并發(fā)癥相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(x2= 4.94，P=0.03)。

討 論

隨著人口平均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松人數(shù)在不斷增加，老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高，多數(shù)為不穩(wěn)定性骨折[5]。老年患者還常常合并高血壓、糖尿病以及心臟病等內(nèi)科疾病，給手術(shù)帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)與困難。研究股骨粗隆間骨折的分型，選擇合適的治療方案，對(duì)盡早恢復(fù)患肢功能并降低患者的病死率有重大的意義。

本研究中，2組患者的骨折愈合時(shí)間相比差異無顯著性，說明2種方法在治療老年不穩(wěn)定型骨折方面都能達(dá)到滿意的固定并促進(jìn)骨折愈合，2組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種手術(shù)方法都能使患者功能恢復(fù)良好。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者下地時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。綜上所述，PFNA治療方法操作簡(jiǎn)便，固定牢靠，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、下地時(shí)間早、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]，更適合應(yīng)用于老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。