劉 航 王鵬飛 范偉平 張 堃(通訊作者)

(西安交通大學附屬西安市紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000)

深靜脈血栓形成(DVT)是一種潛在的漸進性疾病，具有復雜的臨床癥狀，如肺栓塞(PE)和后血栓綜合征(PTS)。近年來用低分子肝素(LMWH)在皮下對所有患者進行抗凝治療，客觀證明對于DVT具有臨床療效，并呈現(xiàn)出更少的出血性并發(fā)癥[1]。然而，這種療法并不能直接促進血栓溶解，以減少血栓的負擔，也不能保護靜脈瓣膜功能，在DVT急性發(fā)作后的數(shù)個月后血栓容易復發(fā)。導管靜脈血栓溶解術(shù)(CDT)被推薦為DVT的一種新的治療方法，因為它能迅速減少血栓負荷，迅速緩解DVT癥狀，維持靜脈瓣膜功能，并減少DVT的復發(fā)。因此，由于CDT所取得的令人印象深刻的血栓溶解作用，CDT臨床應(yīng)用受到了極大的關(guān)注[2]。一項大型研究表明，與僅用抗凝治療相比，CDT可以達到至少75%的完全或部分血栓溶解率[3]。為了更加合理的治療血栓，降低血栓的發(fā)生率，我們把導管內(nèi)溶栓(CDT)與皮下注射低分子肝素的治療效果進行比較，分為CDT組和LMWH組，術(shù)后2組繼續(xù)使用利伐沙班治療。選取我院2015年1月-2016年3月52例急性近端DVT患者進行效果分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：此次研究通過本院倫理委員會通過且患者及家屬對此次研究表示理解并簽訂知情同意書。納入標準：(1)患者年齡在18- 85歲。(2)癥狀在7天內(nèi)出現(xiàn)。(3)首次發(fā)生DVT。(4)血栓局限于大腿上部(髂股段)。排除標準：(1)嚴重的貧血。(2)嚴重的腎功能衰竭。(3)內(nèi)出血及血小板減少。(4)雙側(cè)DVT。(5)血栓性治療。(6)30天內(nèi)的大手術(shù)。(7)頑固性高血壓以及長期的創(chuàng)傷性心肺復蘇。從我院2015年1月-2016年3月選取52例急性近端DVT患者作為觀察組對象。28名女性和24名男性組成，平均年齡為62歲(范圍:18-85歲)。其中26例患者接受了CDT治療(即:CDT組)，而另外26例則單獨使用LMWH(即:對照組)。主要癥狀是肢體腫脹、變色、疼痛和靜脈阻塞，大多數(shù)患者都是這種癥狀。

2 研究方法：超聲檢查首先用于診斷DVT，然后確認患者的DVT的程度。根據(jù)研究，分析了DVT的進化過程，并對其進行了分析，并對其進行了2個月的跟蹤調(diào)查。患者的臨床特征和參數(shù)如表1所示。對所有患者進行了相關(guān)的病史、體檢和診斷檢測結(jié)果，包括超聲檢查和凝血檢查。為這項研究招募的病人需要有下肢的急性近端DVT，見表1。

表1 研究人員的人口統(tǒng)計學和臨床特征

3 抗凝治療和溶栓技術(shù)：根據(jù)該藥品的臨床實踐指南，對抗血栓性治療進行了管理。我們?yōu)榛颊咛峁┝?-14天的LMWH治療，100IU/kg,每12小時1次，皮下注射；出院后口服利伐沙班至少1個月，10mg/d[4]。同時確保他們提供了2-3的國際標準化比率(INR)。本研究的CDT協(xié)議從靜脈導管研究中進行了說明。每一個愿意接受CDT的病人都獲得了知情同意。在執(zhí)行CDT操作之前，暫時不給患者服用抗血栓藥物，以獲得<1.5的INR。在CDT操作開始時，靜脈注射了3000-5000IU未分離的肝素，以獲得>200秒的活化凝血時間。簡單地說，經(jīng)皮的進入是通過小隱靜脈或在超聲引導下的膝下靜脈來完成的。在小隱靜脈穿刺后，用一根5-f或6-f導鞘被插入到血栓形成的血管中。靜脈造影術(shù)被用來確定血栓的程度。導絲和導管在血栓的近端部分上。然后，將適當?shù)亩鄠?cè)孔灌注導管相互交換并固定到位?；颊叩难獕骸⒚}搏和穿刺部位每天進行3次檢查[5]。每隔2天測量血紅蛋白和纖維蛋白原水平和血小板計數(shù)及凝血功能。在CDT完成后，皮下注射LMWH持續(xù)進行，以維持比控制水平高1.5-2.5倍的APTT。與此同時，在出院后進行利伐沙班治療1個月，并與LMWH的治療重疊，直到2-3的INR在2天內(nèi)恢復。給所有患者提供了彈性繃帶或彈性長襪。

4 統(tǒng)計學分析：使用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，使用Fisher對二分變量的精確測試，確定了抗凝劑和CDT組之間的差異。P值<0.05，在統(tǒng)計學上具有臨床意義。

5 結(jié)果：從2015年1月-2016年3月，我們招募了52名急性期下肢近端深靜脈血栓患者，比較了這些患者的基本特征和臨床特征，見表1。2組治療組之間沒有顯著的差異。而在抗凝的同時接受CDT治療，血栓在1周后完全溶解，有42.3%，1個月后的49.2%的患者中觀察到。在對照組中，1周后,沒有患者出現(xiàn)溶解，在1個月后達到38.5%，而不全溶解中，1周后有3.8%，1個月后有53.8%；不溶解中，1周后有57.7%，1個月后有30.8%，而2個月后復發(fā)率中，CDT組中達到7.7%，抗凝組為3.8%。在治療后1周、2周、3周、1個月后對靜脈的非侵入性評估，見表2、表3、表4。在治療期間，CDT組的2名患者沒有接受完整的血栓治療，因為他們經(jīng)歷了出血并發(fā)癥(PTS)。在這2名患者中，有1名(女性)報告了與扁桃體膿腫有關(guān)的口腔出血，并因此需要輸血。另1名患者(男性)出現(xiàn)肛門出血，隨后需要進行手術(shù)治療。因此，這2名患者表現(xiàn)出無效的血栓溶解。然而，這2組人在這一研究中發(fā)現(xiàn)的出血事件，CDT組優(yōu)于抗凝組[6]。

表2 2組患者治療1-4周血栓全溶解程度比較(n，%)

表3 2組患者治療1-4周血栓不全溶解(再通)情況比較(n，%)

表4 2組患者1-4周血栓不溶解及復發(fā)DVT比較(n，%)

討 論

經(jīng)過最初的治療，病人急性下肢深靜脈血栓的癥狀，如腿部腫脹、緊繃和疼痛，通常很快消失。在我們的超聲觀察中，下列因素可以立即解決這些癥狀：(1)恢復再通,(2)發(fā)展旁路側(cè)支靜脈[7]。正如我們所觀察到的，這些癥狀的解決主要是繞過側(cè)支靜脈[8]，通常在皮下注射低分子肝素鈣治療后閉塞靜脈段周圍進行的。在本研究中，患者接受CDT治療快速解決他們的癥狀，這主要是由于有效的溶栓治療和早期靜脈溶栓再通[9]。

對相關(guān)文獻的回顧表明，CDT和LWMH對血栓消退有很大影響，可防止DVT復發(fā)[10]。在本研究中，在CDT組治療1周和1個月后再通率分別為57.7%和30.8%。然而，LMWH組中，只有3.8%和53.8%的對照組在1周和1個月經(jīng)歷了再通。數(shù)據(jù)表明在短期CDT可以實現(xiàn)快速再通，而隨著時間的延長抗凝藥發(fā)揮了更大的作用。因此，CDT實現(xiàn)早期再通，優(yōu)于在急性期的靜脈通暢與抗凝血劑。然而，早期再通和長期功能性靜脈再通之間的關(guān)系尚待澄清。這也是研究的局限之一。從研究表明，CDT和LMWH治療血栓的回歸和復發(fā)性DVT和隨后PTS的預防有著顯著的影響，在CDT組中，復發(fā)性DVT占到了7.7%，而抗凝組為3.8%；復發(fā)性DVT，CDT組比抗凝組多出1例，對于遠期的效果，抗凝組優(yōu)于CDT組。而隨后的PTS中，出血的總事件數(shù)，CDT組為5例，抗凝組為8例，從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)看，CDT組對于術(shù)后PTS的影響更小，遠期的效果更好。

從臨床實踐和隨訪的角度來看，靜脈造影是一種相對侵入性和不方便的手術(shù)方法。因此，在治療隨訪期間，所有患者都接受了雙下肢超聲檢查，這是一種有效的替代靜脈造影術(shù)來預測急性近端DVT患者血栓形成的可能性[11]。一些研究探討了超聲和臨床CDT和LMWH治療之間的差異與下肢近端DVT患者。因此，比較分析CDT和LMWH應(yīng)提供大量的信息和DVT的臨床療效和安全性。在目前的研究中，大多數(shù)患者成功進行CDT[12]。主要出血事件的發(fā)生率與其他研究報告相似，只有2名患者發(fā)生了需要輸血的大出血事件，而且都恢復得很快，沒有后遺癥。因此，CDT治療似乎與抗凝一樣安全。另外，CDT組有3例因髂總靜脈狹窄而接受血管成形術(shù)和支架治療。這組患者的數(shù)量有限，因此，2個研究組之間沒有顯著性差異。盡管如此，除了對近端DVT的治療，使用輔助治療，特別是血管成形術(shù)和支架，應(yīng)該被認為是必要的，以加強短期和長期靜脈通暢[14]。針對患者輔助血管成形術(shù)和支架的短期和長期結(jié)果的大型前瞻性隨機研究尚未完成。總之，我們的短期結(jié)果提示CDT治療與抗凝一樣安全，提供更大的血栓溶解和更早的再通，這可能保持靜脈功能，進一步預防PTS。此外，超聲分析血栓進展有助于評估急性近端DVT患者的治療。