方欽正 徐 芳 董金波 葉 林 菅永志

(1 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000；2 石河子市人民醫(yī)院)

隨著我國人均壽命的增長，臨床工作中超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者越來越多，多為粉碎不穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)疏松嚴重，內(nèi)科基礎疾病復雜，臨床治療棘手[1]。手術治療可減少長期臥床并發(fā)癥，是首選治療方案。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)應用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療取得了滿意的臨床療效[2]。我院在超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療過程中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定松動、股骨頭切割、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，2011年開始嘗試采用雙極股骨頭置換手術治療超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術后密切隨訪，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2011年4月-2014年6月該院雙極股骨頭置換手術治療超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者65例。男性21例，女性44例；年齡85-102歲，平均88.9歲。致傷因素：平地滑/絆倒54例，上下樓梯/臺階摔倒8例，墜床傷3例。受傷部位：左側(cè)41例，右側(cè)24例。Evans-Jensen分型：Ⅰa型2例，Ⅰb型9例，Ⅱa型15例，Ⅱb型31例，Ⅲ型8例。術式均為人工雙極股骨頭置換，假體類型：骨水泥型假體59例，生物型6例；加長柄55例，普通柄10例。合并癥：軟組織擦傷11例，橈骨遠端骨折5例，肩關節(jié)脫位2例，糖尿病35例，高血壓52例，冠心病55例，肺間質(zhì)疾病33例，腎功能不全9例，尿毒癥2例。受傷距手術時間22小時-20天，平均4.6天。

2 手術方法：選擇腰椎硬膜外或全身麻醉，取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，前外側(cè)入路，逐層分離，打開闊筋膜，剝離前側(cè)部分臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌，直視下復位骨折斷端后克氏針臨時固定，顯露前側(cè)關節(jié)囊，倒T型切開關節(jié)囊顯露股骨頸，復位小轉(zhuǎn)子，以其為標志行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，簡單清理髖臼，內(nèi)收外旋患肢，脫出股骨近端于皮膚外，復位截骨后殘余的股骨頸基地處骨塊，參考髕骨面定位前傾角，髓腔開口后開始擴髓，髓腔銼由小到大逐步銼至骨皮質(zhì)，沖洗髓腔，放置髓腔塞，填塞骨水泥，植入合適股骨柄假體，待骨水泥硬后使用鋼絲捆綁小轉(zhuǎn)子及股骨頸基底部骨塊，測量股骨頭直徑，選擇合適雙極股骨頭安裝并復位，內(nèi)旋患肢，復位大轉(zhuǎn)子骨折塊，點式復位鉗固定，使用鋼絲導引器，于臀中肌與大轉(zhuǎn)子結(jié)合處穿入鋼絲(避免臀中肌切割)，大粗隆基底部1.5mm克氏針鉆孔，穿過鋼絲，“8”字 型捆綁固定大轉(zhuǎn)子，檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性后沖洗關節(jié)腔，放置引流，縫合關節(jié)囊，修復臀中小肌及股外側(cè)肌，依次縫合傷口。

3 術后處理：患肢屈髖30°外展內(nèi)旋位放置，術后24小時使用2代頭孢抗菌素預防感染，術后6小時使用低分子肝素，間斷雙下肢踝泵預防深靜脈血栓，麻醉恢復后即開始訓練患者自主膝踝關節(jié)伸屈活動。術后3天每天監(jiān)測血像分析、肝腎功能、電解質(zhì)，保持HB>80g/l，ALB>35g/l，Na+、k+正常范圍。術后24小時內(nèi)輔助患者坐床邊，保證每天至少3次，總時間不少于2小時，術后48小時拔除引流，助行器及家屬輔助下患者下肢負重站于床邊并開始逐步負重行走。術后14-21天傷口間斷拆線。

4 隨訪方法：隨訪通過門診復查、電話回訪及家訪等方式進行，于術后1個月開始，指導患者功能鍛煉，同時記錄患者恢復情況，術后3個月、半年、1年、2年、3年時間點詳細評估，記錄Harris評分、功能獨立性評定量表(FIM)。

6 結(jié)果

6.1 圍術期結(jié)果：本組65例手術時間75-120分鐘，平均105分鐘；顯性和隱性出血量600-1300ml，平均1100ml；52例術后輸血，輸血量300-1200ml，輸血率80%；術后2周內(nèi)2例死于嚴重肺部感染，1例死于心臟衰竭，死亡率4.6%；15例術后不同程度出現(xiàn)泌尿系感染，3例帶導尿管出院；42例術后1周可助行器輔助下負重行走，59例術后2周可助行器輔助下負重行走；無傷口并發(fā)癥、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

6.2 Harris評分隨訪結(jié)果：全部患者均獲得隨訪，3年內(nèi)有11例死亡，死亡原因與手術并發(fā)癥無直接關系。受傷前Harris評分(76.06±4.70)分，術后3個月(56.27±8.35)分，術后半年(58.89±9.77)分，術后1年(63.68±4.60)分，術后2年(62.78±5.70)分，術后3年(60.30±5.40)分。術后各階段隨訪均差于術前，差異具有統(tǒng)計學意義，術后1年后隨訪優(yōu)于術后3個月、術后半年，術后1年、2年、3年隨訪，差異無統(tǒng)計學意義。末次隨訪Harris評分均差。

6.3 生活自理能力評分：全部患者均獲得隨訪，受傷前FIM評分(97.32±11.70)分，術后3個月(76.27±10.35)分，術后半年(82.76±11.54)分，術后1年(89.68±12.68)分，術后2年(86.80±8.77)分，術后3年(87.34±10.47)分。術后各階段隨訪均差于術前，差異具有統(tǒng)計學意義，術后2年、3年隨訪優(yōu)于術后3個月、半年、1年，術后3個月、半年、1年，差異均有統(tǒng)計學意義，術后2年、3年隨訪，差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

1 超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折選擇雙極股骨頭置換的手術適應證：目前臨床治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定仍是主流，其滿意的臨床療效已得到認可[3-4]。超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在骨質(zhì)情況、功能恢復期望、合并癥及預期壽命等方面有其特殊性，由此雙極股骨頭置換治療超高齡患者已逐步被部分臨床醫(yī)師所接受[5-6]。人工股骨頭置換手術技術成熟，手術創(chuàng)傷已明顯縮小，術后能早期下床鍛煉，可有效減少臥床并發(fā)癥，降低致殘率及死亡率，盡快恢復下肢功能，多篇文獻已報道了人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的滿意療效[7-8]。手術適應證的選擇作者有幾點體會：(1)患者受傷前活動度的評估。術前下肢不能或極少負重活動的患者失去了人工股骨頭置換滿足早期活動的意義，予以臥床牽引或內(nèi)固定治療；術前活動量較大，且對術后活動能力要求較高的患者選擇內(nèi)固定治療，此類患者骨質(zhì)往往較好，內(nèi)固定失敗率低。(2)依從性評估。超高齡患者不同程度存在老年癡呆等情況，依從性差，術后脫位及假體周圍骨折風險增加，不考慮行置換手術。(3)基礎內(nèi)科疾病處以可控范圍，盡管目前技術成熟，手術時間及創(chuàng)傷大大減小，但麻醉、術后疼痛、出血等仍對超高齡患者的影響較大，本組術后圍術期2例因基礎肺部疾病加重死亡，1例因術后心臟衰竭死亡。

2 圍術期的注意事項及并發(fā)癥預防：高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術期并發(fā)癥的預防非常復雜，在本組患者的治療過程中總結(jié)了作者自己的幾點經(jīng)驗：(1)圍術期抗凝的重要性。本組患者入院后即刻開始使用低分子肝素抗凝，術前12小時停用，術后6小時繼續(xù)抗凝，嚴格抗凝治療3-5周；(2)術后及術后營養(yǎng)狀況的跟蹤評估。由于抗凝及飲食差等因素，患者入院后HB和ALB會進行性下降，本組患者術前及術后均予以及時糾正，維持術前HB>90g/l、ALB>35g/l，降低麻醉及手術風險，術后HB>80g/l、ALB>35g/l；(3)術后早期功能鍛煉的重要性。術后次日由醫(yī)生親自協(xié)助患者坐床邊并訓練適度的股四頭肌鍛煉，術后第3天即協(xié)助患者輔助助行器站于床邊，減緩患者及家屬的恐懼，建立功能恢復的信心。

3 假體的選擇：盡管多篇文獻報道生物型假體在初次人工關節(jié)置換中的中長期療效是十份滿意的[8]，應作為首選，但本組病例僅6例采用生物型假體，其余59例均使用骨水泥柄，作者理由：(1)超高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往是不穩(wěn)定骨折合并嚴重骨質(zhì)疏松，生物型假體術后出現(xiàn)松動可能性大；(2)超高齡患者預期壽命往往有限，術后即刻的固定及滿足早期的功能鍛煉應該是首位要考慮的；(3)生物型假體大小轉(zhuǎn)子的重建固定需要較長時間愈合，對于超高齡患者是困難的；(4)從經(jīng)濟因素來講骨水泥型假體較便宜，對超高齡患者是更合適的選擇。

4 術后隨訪療效的評估：本組患者獲得術后3年隨訪，詳細評估了各時間點的功能恢復情況，總結(jié)術后1年內(nèi)為患者的恢復期，術后1年后功能恢復無繼續(xù)改善，Harris評分和FIM評分均較術前差，與以往文獻報道存在差異。作者分析超高齡患者在術后恢復方面依從性差、整體身體機能差，加之術后恐懼心理，導致術后恢復慢，效果不理想。隨訪發(fā)現(xiàn)主要影響患者功能的是髖關節(jié)主動屈曲及內(nèi)收肌力差，與創(chuàng)傷及手術對肌肉剝離有直接關系。盡管術后FIM評分與術前相比恢復不理想，但隨訪患者及家屬對功能恢復滿意度較高，可能對于超高齡患者術后恢復的功能狀態(tài)已經(jīng)足夠了。

人工雙極股骨頭置換治療超高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以避免內(nèi)固定手術后松動、不愈合等并發(fā)癥，可以滿足早期的負重活動，但手術創(chuàng)傷仍較內(nèi)固定手術大，術后恢復時間長，術后功能恢復仍存在缺陷。嚴格掌握適應證，減小手術創(chuàng)傷，圍術期精心的治療和護理是保證術后療效的基本保障。在術后功能恢復方面仍需密切的跟蹤指導，才能提高功能的恢復。