羅云芳 朱 琳、2 徐佳佳 王棉仙 黃燕彪

(1 佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154003；2 佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院)

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)，是一組持續(xù)存在中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行損傷所致。腦癱的運(yùn)動(dòng)障礙常伴感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙，及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問(wèn)題[1]。感覺(jué)功能障礙嚴(yán)重影響腦癱兒童的姿勢(shì)，運(yùn)動(dòng)，手部功能，認(rèn)知功能等繼而妨礙他們的日常生活活動(dòng)能力和參與游戲能力，進(jìn)入學(xué)齡期后也會(huì)對(duì)孩子的學(xué)習(xí)活動(dòng)產(chǎn)生阻礙。本研究探討應(yīng)用新式觸覺(jué)玩具對(duì)腦癱兒童感覺(jué)功能的影響。新式觸覺(jué)玩具提供給腦癱兒童的觸摸，抓握，推拉，拋接等訓(xùn)練，能促使兒童在周?chē)沫h(huán)境中尋找類(lèi)似的感受和體驗(yàn)，提高腦癱兒童手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的靈活性，增強(qiáng)他們的注意力、認(rèn)知能力，從而不斷發(fā)展腦癱兒童的潛能。

資料與方法

1 一般資料：選取2017年6月-12月佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的腦癱兒童40例0-6歲的腦癱兒童。腦癱診斷必須符合腦癱定義及以下必備條件[2]：(1)中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；(2)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；(3)反射發(fā)育異常；(4)肌張力及肌力異常，同時(shí)排除進(jìn)行性疾病和其他遺傳代謝疾病所致中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)育遲緩。所采用的腦癱分型有痙攣型、不隨意運(yùn)動(dòng)型、混合型、共濟(jì)失調(diào)型。(5)能堅(jiān)持康復(fù)治療3個(gè)月以上。將兒童隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組20例，對(duì)照組20例。2組兒童在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每次30分鐘。持續(xù)治療3個(gè)月。觀察組也做常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練之外同時(shí)使用新式觸覺(jué)玩具，每天1次，每次1小時(shí)，持續(xù)治療3個(gè)月。新式觸覺(jué)玩具使用方法：(1)采用安全無(wú)毒的材料，玩具整體由4部分組成。以直徑12cm的柔軟硅橡膠為中心形成向外輻射盛開(kāi)花朵狀，中間通過(guò)粘合膠連接直徑10cm的粗糙白色聚氯乙烯，英文簡(jiǎn)稱(chēng)PVC(Polyvinyl chloride)材料作為“花蕊”，緊接著用可拆卸式的拉鏈連接直徑為8cm的紅、黃、藍(lán)等多種顏色的“花瓣”，最后用一根長(zhǎng)1.5m的麻繩編織的“花枝”組合形成一款集實(shí)用性、廣泛性、趣味性、靈活性為一體的新型玩具。由于硅橡膠無(wú)味無(wú)毒、耐高溫和抵御嚴(yán)寒的材質(zhì)特性，目前在醫(yī)藥領(lǐng)域方面運(yùn)用廣泛，比如常見(jiàn)的人造氣管、人造肺、胎頭吸引器、防噪音耳塞等醫(yī)療用品。PVC中文名稱(chēng)又叫聚氯乙烯，是一種含有少量結(jié)晶結(jié)構(gòu)的無(wú)定型聚合物，常常用于制作奶嘴引流吸管?！盎ò辍北韺舆\(yùn)用的麻布、棉布等材料在兒童觸碰抓握玩具的那一刻就提供了柔軟、粗糙、光滑、細(xì)膩等不同的感覺(jué)刺激?！盎ò辍崩锾畛渖咸彰?、決明子、蕎麥、小豆子等一些物品，既讓玩具更加飽滿(mǎn)立體，給兒童以強(qiáng)烈分明的視覺(jué)沖擊，又讓腦癱兒童能在游戲中體驗(yàn)到不同的感覺(jué)刺激，比如分辨與處理深度、重壓的觸壓刺激。(2)極具靈活性的開(kāi)放性拉鏈設(shè)計(jì)更是讓治療師或家長(zhǎng)能根據(jù)兒童的腦癱類(lèi)型、障礙程度來(lái)填充不同的內(nèi)容物。①腦癱兒童通過(guò)觸摸每個(gè)抓握“花瓣”里面的物品分辨是具體什么物品，兒童可以開(kāi)始睜開(kāi)眼睛看著物品被放入“花瓣”里面物品，讓兒童看著去觸摸。②兒童閉眼，治療師把物品放入，引導(dǎo)兒童觸摸。最初是兒童的嘴唇，雙手去觸摸，慢慢增加到上臂，臉頰，大腿，后背去觸摸，兒童的淺感覺(jué)功能不斷增強(qiáng)，更好地方便他們的生活。③腦癱兒童雙手推動(dòng)空的新式觸覺(jué)玩具，可以當(dāng)做“拖布”拖地板，推動(dòng)裝滿(mǎn)的新式觸覺(jué)玩具“小卡車(chē)”運(yùn)貨物。④腦癱兒童拉動(dòng)“花枝”把新式觸覺(jué)玩具當(dāng)做“游動(dòng)的小魚(yú)”等。⑤新式觸覺(jué)玩具放平在桌子上，兒童聽(tīng)治療師說(shuō)數(shù)字，兒童把手指按在不同顏色的“花瓣”上。⑥腦癱兒童把新式觸覺(jué)玩具當(dāng)做“坐墊”傳遞給其他人。⑦腦癱兒童拉開(kāi)“花瓣”拉鏈放入“錢(qián)幣”和照片等模擬練習(xí)放入取出錢(qián)包里面的物品。

3 評(píng)定方法：2組分別在治療前后，采用精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試量表(Fine Motor Function Measure，F(xiàn)MFM)及Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody Motor Development scale 2，PDMS2)和兒童能力評(píng)定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI)進(jìn)行評(píng)定和嬰幼兒感覺(jué)的家長(zhǎng)問(wèn)診記錄相結(jié)合。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后Peabody、FMFM評(píng)分比較：治療后，2組患者Peabody、FMFM評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組改善幅度Peabody及FMFM評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后Peabody、FMFM評(píng)分比較

注：*與組內(nèi)治療前比較P<0.05；與組間治療后比較P<0.05。#與組內(nèi)治療前比較P<0.05；與組間治療后比較P<0.05。

5.2 2組患者治療前后PEDI評(píng)分對(duì)比：治療后，2組患者PEDI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，觀察組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后PEDI評(píng)分比較

注：*組內(nèi)治療前比較P<0.05；#組間治療后比較P<0.01。

討 論

觸覺(jué)是人類(lèi)的第五感官，是人體與外界溝通的橋梁[3]。嬰幼兒的活動(dòng)范圍小，尚未達(dá)到用語(yǔ)言與外界交際時(shí)，主要通過(guò)雙手來(lái)了解這個(gè)世界，而玩具拓寬了孩子認(rèn)識(shí)世界的渠道，加速了孩子獲得新體驗(yàn)的進(jìn)程[4]。學(xué)齡前兒童的主要任務(wù)是游戲，這在很大程度上促進(jìn)了玩具市場(chǎng)的發(fā)展，但是市場(chǎng)上兒童觸覺(jué)玩具品種單一，主要有觸覺(jué)球和觸覺(jué)刷，廠家雖然抓住了兒童對(duì)于觸覺(jué)刺激的需求，但是往往忽略了嬰幼兒自身生長(zhǎng)發(fā)育的特點(diǎn)，由此也導(dǎo)致兒童對(duì)玩具的態(tài)度就像對(duì)1次性產(chǎn)品一樣，玩過(guò)1-2次之后就基本堆放在家里的某個(gè)角落，這讓大部分父母十分頭疼[5]。新式觸覺(jué)玩具安全新穎，方便兒童家長(zhǎng)和兒童的理性選擇[6]。

“康復(fù)治療，感知先行，有了輸入，才有輸出”。新式觸覺(jué)玩具是以?xún)和癁橹行?，根?jù)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，我們采用科學(xué)干預(yù)的原則，首先根據(jù)正常兒童的發(fā)育里程碑，我們了解到兒童在3-4歲就能掌握動(dòng)態(tài)三指捏的握筆姿勢(shì)，當(dāng)兒童手部肌群出現(xiàn)肌力不足或肌肉感覺(jué)障礙時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致抓握障礙，進(jìn)而引發(fā)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后。同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，孩子是發(fā)育的，新式觸覺(jué)玩具材料靈活更換的特點(diǎn)滿(mǎn)足了不同類(lèi)型腦癱孩子的需要，如，部分孩子往往喜歡咬衣服角、手指，對(duì)放在手里的玩具不會(huì)玩，這時(shí)我們?cè)趥€(gè)體化分析的基礎(chǔ)上開(kāi)展一些小組干預(yù)活動(dòng)，一方面能讓孩子提升社會(huì)交往交流能力，做到真正融入到集體和社會(huì)生活中，另一方面能提高孩子分配注意力的能力。玩具在生活中必不可少，選擇適合腦癱兒童的玩具非常重要[7][8]。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后，20例常規(guī)作業(yè)活動(dòng)治療和20例新式觸覺(jué)玩具作業(yè)活動(dòng)治療均能改善腦癱兒童的感覺(jué)功能，但是分析數(shù)據(jù)顯示，治療3個(gè)月后，2組精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試量表評(píng)分和Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表評(píng)定評(píng)分與治療前相比均明顯提高，差異有顯著性，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組提高更為明顯。與常規(guī)治療不同的是，新式觸覺(jué)玩具的應(yīng)用更加體現(xiàn)了人、作業(yè)、環(huán)境的作業(yè)活動(dòng)模式。在ICF的框架理論中，腦癱兒童由于身體功能和結(jié)構(gòu)的障礙，往往無(wú)法進(jìn)行正常的活動(dòng)和參與，新式觸覺(jué)玩具以其獨(dú)有的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，將新式觸覺(jué)玩具的多種感覺(jué)刺激[9]融入到兒童的日常生活活動(dòng)中，不斷地給予兒童感覺(jué)輸入，使得兒童更加主動(dòng)參與康復(fù)治療，提高了兒童感覺(jué)功能水平，認(rèn)知功能，生活自理能力等。結(jié)論顯示，腦癱兒童通過(guò)新式觸覺(jué)玩具治療可以提高其感覺(jué)功能，新式觸覺(jué)玩具作業(yè)治療比常規(guī)作業(yè)治療對(duì)感覺(jué)功能的改善效果更為明顯。但本研究是一個(gè)初探性研究，雖然效果明顯，但仍然存在很多不足，如對(duì)腦癱兒童的智力有一定的要求，使得本方法在智力較差的腦癱兒童中仍需進(jìn)一步探索。另外，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有詳細(xì)的腦癱嬰幼兒感覺(jué)功能評(píng)定量表和腦癱兒童感覺(jué)統(tǒng)合的量表，這是一個(gè)嚴(yán)重的缺陷，在臨床中常常結(jié)合家長(zhǎng)的問(wèn)診和治療師的臨床觀察為主。