徐 東

(江蘇蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215155)

當(dāng)人體的股骨踝上到股骨干的干骺端連接部、松質(zhì)骨以及密質(zhì)骨移行部位出現(xiàn)骨折的情況之時，即可判定為股骨踝上骨折[1]，本病屬于是一種鄰近膝關(guān)節(jié)的損傷類疾病，具有軟組織損傷嚴(yán)重等特點，并且，肌肉的強烈收縮還比較容易引發(fā)骨折移位以及成角的情況[2]。因骨折不具有良好的穩(wěn)定性，所以，治療較為困難，不容易獲得良好的內(nèi)固定復(fù)位效果，從而導(dǎo)致患者比較容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙以及骨折不愈合的情況[3]。此研究，筆者將以68例股骨踝上骨折患者(接診于2016年3月-2018年2月)為對象，著重分析2種不同的固定方式在股骨踝上骨折中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：股骨踝上骨折病例68例，都為閉合性新鮮骨折者，擇取自2016年3月-2018年2月。利用奇偶數(shù)字分組法對所選病例進行分組：觀察組和對照組各有34例。觀察組男性患者19例，女性患者15例；年齡在18-72歲的范圍之內(nèi)，平均(40.25±10.36)歲；Muller分型為A1型者11例；A2型者21例；A3型者2例。對照組男性患者18例，女性患者16例；年齡在19-72歲的范圍之內(nèi)，平均(40.16±10.29)歲；Muller分型為A1型者10例；A2型者23例；A3型者1例。所有患者都經(jīng)臨床檢查確診符合股骨踝上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，依從性良好，有手術(shù)適應(yīng)證?；颊叨己炇鸫搜芯恐橥鈺?，病歷資料完整，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。比較2組的Muller分型以及骨折情況等基線資料，P>0.05，具有可比性。

2 方法：觀察組采取逆行髓內(nèi)釘固定方案，詳細(xì)如下：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉亦或者是全麻，指導(dǎo)取仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)屈曲達50°。作中線切口，對髕旁內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊進行規(guī)范化的切開，進入到膝關(guān)節(jié)中。閉合插釘于髕腱正中作切口，設(shè)計切口長度為5cm左右，對髕韌帶進行縱行切開，使踝間窩充分顯露。于中央處作進針點，設(shè)計進針口的直徑比髓內(nèi)釘長1mm左右，在踝間窩軟骨下方約2mm的部位對釘尾進行埋藏。利用瞄準(zhǔn)器，鎖遠(yuǎn)端，待明確旋轉(zhuǎn)以及縮短畸形都得到有效的糾正后，在近端按要求放置鎖釘，注：遠(yuǎn)、近端各需要2枚鎖釘。對骨折端的穩(wěn)定性進行仔細(xì)的檢查，待確定穩(wěn)定性良好后，再按要求為患者留置負(fù)壓引流。術(shù)后第5天，指導(dǎo)患者做適量的CPM、主動屈伸膝關(guān)節(jié)以及股四頭肌收縮等訓(xùn)練。術(shù)后，對患者施以X線攝片，了解其骨折創(chuàng)口恢復(fù)的情況，待骨折完全愈合后，方可讓患者完全負(fù)重。對照組采取股骨踝解剖鋼板固定方案，詳細(xì)如下：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉亦或者是全麻成功后，于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)作切口，將皮膚及皮下組織逐層切開，并在股外側(cè)肌以及股直肌之間將肌肉進行有效的分開，同時對股骨干外的肌肉袖套進行分開。利用骨膜剝離器對骨膜進行鈍性分離，以充分暴露骨折端。針對斜形以及橫形骨折，需對骨膜撕脫邊緣進行適當(dāng)?shù)男藜簟τ诜鬯樾怨钦?，若骨折塊比較大，無需進行剝離，若骨折塊比較小，需將之取出，并植于遠(yuǎn)處。待骨折復(fù)位后，在股骨前外側(cè)按要求置入鋼板。先鉆孔，然后再利用螺絲釘進行固定。對膝關(guān)節(jié)的活動范圍以及骨折端的穩(wěn)定性進行仔細(xì)的檢查，待確定良好后，利用C臂機進行透視，觀察復(fù)位效果。若復(fù)位良好，需逐層關(guān)閉。手術(shù)結(jié)束后，對患者施以常規(guī)抗生素治療，利用石膏托對大腿進行1個月的固定，此后，可指導(dǎo)患者做適量的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，以促進其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3 評價指標(biāo)：記錄2組的骨折愈合時間、手術(shù)用時以及術(shù)中出血量，統(tǒng)計2組中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥(骨折延遲愈合，鋼板/螺釘松動等)的患者例數(shù)，并經(jīng)綜合分析后作出比較。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：利用HSS評分[5]對2組手術(shù)治療的效果進行評估：(1)優(yōu)：HSS評分為85-100分。(2)良：HSS評分為70-84分。(3)可：HSS評分為60-69分。(4)差：HSS評分為0-59分。

6 結(jié)果

6.1 2組手術(shù)指標(biāo)對比：觀察組的術(shù)中出血量比對照組少，組間差異顯著(P<0.05)。觀察組的手術(shù)用時比對照組短，組間差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)的對比

6.2 2組臨床療效對比：觀察組的優(yōu)良率為97.06%，同對照組的91.18%比較無顯著差異，P>0.05，見表2。

表2 2組臨床療效的對比(n，%)

6.3 2組骨折愈合時間對比：觀察組的骨折愈合時間為(24.38±1.65)周，比對照組的(25.02±1.34)周短，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.7557，P>0.05)。

6.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，明顯比對照組的8.82%低，組間差異顯著(P<0.05)。

表3 2組并發(fā)癥的對比(n，%)

討 論

人體的股骨遠(yuǎn)端具有髓腔寬、皮質(zhì)薄以及骨質(zhì)疏松等特點，在發(fā)生骨折時通常為粉碎性，導(dǎo)致固定治療十分困難[6]。在采取傳統(tǒng)的方法對股骨踝上骨折患者進行治療時，需要將骨膜進行切開以及剝離，并在骨膜下方位置按要求放置加壓鋼板，以實現(xiàn)髓外固定的效果[7]，其中，螺釘主要是用來對骨以及鋼板進行良好的固定，使兩者能夠成為一個整體，但有報道稱[8]，骨膜的血管系統(tǒng)乃骨營養(yǎng)的重要補充源，在進行鋼板內(nèi)固定之后，比較容易對骨膜動脈造成損傷，從而對骨折端的血運產(chǎn)生了不良影響，并由此引發(fā)了骨折延遲愈合的情況[9]。髓內(nèi)釘是一種內(nèi)部支架固定的方式[10]，具有中心性受力均勻等特點，相比較于鋼板螺釘髓外固定，髓內(nèi)釘更加能夠滿足彈性固定的力學(xué)條件，而這對于骨組織的改建以及再生則具有十分顯著的作用和意義[11]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，通過逆行髓內(nèi)釘固定治療，可顯著縮短股骨踝上骨折患者手術(shù)治療的時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高預(yù)后效果，改善生活質(zhì)量[12]。

此研究中，觀察組的術(shù)中出血量比對照組少，手術(shù)用時比對照組短，組間差異顯著(P<0.05)；觀察組的臨床優(yōu)良率以及骨折愈合時間同對照組比較無顯著差異，P>0.05；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，組間差異顯著(P<0.05)。提示逆行髓內(nèi)釘固定方式在股骨踝上骨折中的應(yīng)用，能夠取得比股骨踝解剖鋼板固定更顯著的成效，且此方案還具有并發(fā)癥少、手術(shù)用時短以及術(shù)中出血量少等特點，有助于改善患者的預(yù)后，促進病情恢復(fù)。

綜上所述，臨床醫(yī)師在對股骨踝上骨折患者進行治療時，可根據(jù)患者的實際情況，優(yōu)先考慮采取逆行髓內(nèi)釘固定的方式，以盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)用時，提高預(yù)后效果，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。