陳 旺 胡勝利 朱 凌 謝 維 嚴(yán) 浩 高雪偉 楊 波 陳祝江

(武漢六七二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科一病區(qū)，湖北 武漢 430000)

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年的上升，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)，一般術(shù)后大部分的神經(jīng)癥狀可有效緩解，但文獻(xiàn)報(bào)道有10.2%以上的復(fù)發(fā)率[1]。原因有很多方面，但是手術(shù)過(guò)程中造成的纖維環(huán)缺損是最危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師一般在術(shù)中不會(huì)處理破損的纖維環(huán)，Hampton 等[10]研究表明，由于椎間盤局部血液供應(yīng)較差，愈合強(qiáng)度較差，纖維環(huán)自我的修復(fù)能力十分有限，這就成為早期復(fù)發(fā)最主要的原因[2]。研究發(fā)現(xiàn)，退變性椎間盤內(nèi)存在炎癥因子，主要有腫瘤壞死因子α(TNF-a)、白細(xì)胞介素(IL-l、IL-6、IL-8)、一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)、磷脂酶A2(PLA2)等，手術(shù)摘除突出的髓核后殘留部分釋放炎癥因子，引起局部炎癥反應(yīng)，可以引起術(shù)后感染、發(fā)熱、長(zhǎng)期疼痛不適等癥狀[3-4]。本研究采用1次性纖維環(huán)縫合器修復(fù)纖維環(huán)，通過(guò)對(duì)照研究評(píng)價(jià)其臨床療效，從血液和引流液中炎癥因子磷脂酶A2、腫瘤壞死因子α水平變化的角度出發(fā)來(lái)探討纖維環(huán)縫合對(duì)局部炎癥反應(yīng)的影響及臨床意義。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、動(dòng)態(tài)位 X 線片及 CT 和MRI 檢查，(1)明確診斷的單節(jié)段椎間盤側(cè)方突出或者中央偏一側(cè)突出；(2)經(jīng)正規(guī)保守治療半年以上效果不理想；(3)無(wú)纖維環(huán)鈣化；(4)無(wú)嚴(yán)重的椎間隙狹窄；(5)無(wú)責(zé)任節(jié)段的失穩(wěn)表現(xiàn)及手術(shù)史。選取符合上述標(biāo)準(zhǔn)的湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院脊柱外科2015 年10月-2017年10月收治的40患者，術(shù)前均告知纖維環(huán)縫合利弊，讓其自主選擇是否行纖維環(huán)縫合，把其中20例實(shí)施了纖維環(huán)縫合的患者設(shè)為觀察組，把未實(shí)施纖維環(huán)縫合的20例患者設(shè)為對(duì)照組。2組平均年齡、性別比例接近，均無(wú)其他疾病，2組具有可比性。

2 手術(shù)方法：術(shù)前2組患者完善術(shù)前檢查后，所有患者均在全麻下手術(shù)，患者俯臥位于脊柱手術(shù)托架上，C臂定位,以病變節(jié)段為中心作后正中切口,沿癥狀較明顯側(cè)剝開(kāi)椎旁肌層顯露出相應(yīng)節(jié)段椎板及椎間隙,關(guān)節(jié)突等,用椎板咬骨鉗、骨刀等將部分椎板切除形成骨窗,探查及保護(hù)好神經(jīng)根,探明病變椎間隙用神經(jīng)剝離子或尖刀于突出椎間盤纖維環(huán)上作橫行切口切開(kāi)，用髓核鉗取出髓核組織,盡量清理纖維環(huán)裂口內(nèi)殘留髓核組織，椎管內(nèi)充分止血。觀察組病例用1次性纖維縫合器縫合纖維環(huán)切口(纖維環(huán)縫合器：二O二O(北京)醫(yī)療科技有限公司1次性纖維環(huán)縫合器)，對(duì)照組則不予縫合，椎板骨窗上放置明膠海綿保護(hù)，均放置引流管后逐層關(guān)閉傷口。

3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)護(hù)理，術(shù)后保留引流管3天，收集2組手術(shù)前、手術(shù)后第 1天，1個(gè)月后血液標(biāo)本以及術(shù)后第 1、2 、3天引流液標(biāo)本并記量。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。

4 標(biāo)本處理及檢測(cè)：血液離心，取上層血清；引流液采用差速離心法，首次離心，取上清，再加速離心，取上清。每次檢測(cè)20個(gè)標(biāo)本，用酶連接免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，同時(shí)檢測(cè)2種炎癥因子。所有標(biāo)本在3天內(nèi)檢測(cè)完畢。

5 主要觀察指標(biāo)：記錄2組術(shù)前，術(shù)后2周，6個(gè)月，1年腰背痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分，及包括椎間盤再突出在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。檢測(cè) 2組手術(shù)前、手術(shù)后第 1天，1個(gè)月后血液標(biāo)本以及術(shù)后第1、2、3 天引流液中磷脂酶A2 及腫瘤壞死因子α的濃度。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均經(jīng) SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。基本資料中，2組患者性別構(gòu)成比采用4格表卡方(x2)檢驗(yàn)，平均年齡采用樣本均數(shù)比較的t 檢驗(yàn)；2組患者組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后 VAS、ODI 比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，2組組間比較用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗(yàn)。標(biāo)本中磷脂酶A2 及腫瘤壞死因子α的質(zhì)量濃度采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05 為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

7.1 基線資料比較：觀察組與對(duì)照組平均年齡、性別比例接近，均無(wú)其他疾病，2組具有可比性。2組均無(wú)硬膜囊撕裂、椎間隙感染、椎管內(nèi)血腫形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

7.2 2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分：術(shù)前2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05)，術(shù)前術(shù)后2組2個(gè)評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪 1周、3個(gè)月時(shí)觀察組腰背痛 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P <0.05)、隨訪 1年時(shí)，2組腰背痛 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 2組基本資料比較

7.3 各組引流液標(biāo)本炎癥因子檢測(cè)結(jié)果：引流液中觀察組、對(duì)照組樣本2種炎癥因子質(zhì)量濃度，見(jiàn)表2。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2組之間不同時(shí)間點(diǎn)引流液中炎癥因子濃度差異均有顯著性意義，觀察組各炎癥因子質(zhì)量濃度顯著降低于對(duì)照組；2組之間不同時(shí)間點(diǎn)血液中炎癥因子濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分別比較組內(nèi)觀察組、對(duì)照組血液及引流液中炎癥因子水平，差異均無(wú)顯著性意義(P > 0.05)。

表2 2組術(shù)后連續(xù)3天引流液中 3 種炎癥因子水平比較

續(xù)表

組別時(shí)期磷脂酶A2腫瘤壞死因子α觀察組術(shù)前1天9.23±1.3810.22±1.22術(shù)后第1天17.23±2.7820.28±2.39術(shù)后1個(gè)月11.45±2.1414.25±2.16對(duì)照組術(shù)前1天9.67±1.2313.22±1.48術(shù)后第1天18.25±2.6520.98±1.76術(shù)后1個(gè)月12.13±2.5714.05±2.14

7.4 2組復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率：1 年隨訪時(shí)2組突出復(fù)發(fā)例數(shù)分別為0和3，再次手術(shù)率分別為 0和5%，前者優(yōu)于后者，椎間盤再突出手術(shù)率明顯低于對(duì)照組。

討 論

研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)早期復(fù)發(fā)的再突出，突出位置大部分是原手術(shù)形成的纖維環(huán)破裂缺損的部位。一般認(rèn)為椎間盤術(shù)后再突出的原因是多方面的，其危險(xiǎn)因素包括遺傳因素、年齡、重復(fù)應(yīng)力、纖維環(huán)缺陷程度等等，但手術(shù)導(dǎo)致的纖維環(huán)缺損是比較明確的一種因素[5]。國(guó)內(nèi)外分別有文獻(xiàn)研究，國(guó)內(nèi)胡有谷[6]綜合文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)絕大部分為相同節(jié)段再突出或者是術(shù)后神經(jīng)根的粘連,國(guó)外研究[7]也表明腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于原手術(shù)節(jié)段甚至是原纖維環(huán)切口缺損處。我們?cè)谂R床工作中，對(duì)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行再手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留髓核再突出是引起復(fù)發(fā)的重要原因。臨床最常用的纖維環(huán)修復(fù)方法就是直接縫合受損纖維環(huán)[8]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨床中也對(duì)此進(jìn)行了大量研究，蔡學(xué)儂等[9]學(xué)者進(jìn)行了57例對(duì)于髓核摘除術(shù)后纖維環(huán)切口開(kāi)放與縫合對(duì)后期療效的影響的探討，對(duì)比2組患者術(shù)后隨訪期 術(shù)后復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率、下腰痛殘留率和JOA評(píng)分等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每個(gè)指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有明顯差異。李傳將等[10]學(xué)者對(duì)顯微內(nèi)窺鏡下行髓核摘除并行纖維環(huán)縫合早期臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果他們證實(shí)，纖維環(huán)縫合可以有效降低復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近期國(guó)外1項(xiàng)隨訪2年的多中心臨床研究也表明，纖維環(huán)修復(fù)后，復(fù)發(fā)率顯著降低[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明[12]，直接縫合纖維環(huán)裂口可促進(jìn)纖維環(huán)愈合，有效防止髓核再突出，同時(shí)可以增加椎間盤的抗壓機(jī)械性能，有效避免因?yàn)檫^(guò)多摘除髓核導(dǎo)致的椎間隙高度丟失，保留了部分的椎間盤功能。本次研究中隨訪 1周、3個(gè)月時(shí)觀察組腰背痛 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組、隨訪 1年時(shí)，2組腰背痛 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證明纖維環(huán)縫合后對(duì)手術(shù)后前期疼痛癥狀的緩解以及功能的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)意義，但遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步研究。

退變的椎間盤內(nèi)由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生大量炎性物質(zhì)，沿著纖維環(huán)撕裂流出作用于相鄰的神經(jīng)根，這可能是盤源性腰痛的基本病理生理學(xué)機(jī)制[13]。纖維環(huán)縫合可以提供封閉的環(huán)境，防止因自身免疫髓核產(chǎn)生炎性介質(zhì)而刺激神經(jīng)根，本次研究中退變的椎間盤已通過(guò)手術(shù)摘除，但引流液中仍可檢測(cè)到炎癥因子，考慮是因?yàn)樽甸g盤摘除不夠徹底，殘余椎間盤內(nèi)炎癥因子大量的產(chǎn)生和滲出，術(shù)中導(dǎo)致的微環(huán)境破壞，脊柱的生物力學(xué)改變，出現(xiàn)局部出血、水腫、炎癥刺激反應(yīng)等原因引起。公認(rèn)的與神經(jīng)根敏感化有關(guān)的炎癥介質(zhì)有TNF-a、IL-l、IL-6、IL-8、NO、PLA2等，這些是與神經(jīng)根性病變相關(guān)的重要的促炎性因子[4]。本次臨床研究中選取TNF-a和PLA2。TNF-a是參與并促進(jìn)了腰椎間盤突出的發(fā)生及發(fā)展，在腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要的作用[14]。磷脂酶A2是人體內(nèi)重要的炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，Robertson[15]研究認(rèn)為髓核中存在著極高致炎水平的磷脂酶A2，纖維環(huán)破損使得存有多量磷脂酶A2的殘余髓核與硬脊膜、神經(jīng)根等接觸而引起一系列的炎癥反應(yīng),纖維化,最后形成瘢痕。因此,理論上將纖維環(huán)切口縫合關(guān)閉后恢復(fù)纖維環(huán)的完整性,隔絕了殘留的髓核組織與硬脊膜、神經(jīng)根的直接接觸，減少了纖維環(huán)切口周圍纖維增生及瘢痕的形成。本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)2組之間不同時(shí)間點(diǎn)引流液中炎癥因子濃度差異均有顯著性意義，觀察組各炎癥因子質(zhì)量濃度顯著降低于對(duì)照組，證明纖維環(huán)的縫合可以明顯降低髓核因自身免疫產(chǎn)生炎性介質(zhì)的滲出，從而減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，也對(duì)術(shù)后腰腿痛癥狀的緩解起到明顯的作用。2組之間不同時(shí)間點(diǎn)血液中炎癥因子濃度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一般情況下退變的椎間盤內(nèi)產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)較正常明顯增多，是導(dǎo)致椎間盤蛻變的主要原因之一，Kato等[16]認(rèn)為退變椎間盤中巨噬細(xì)胞內(nèi)在活動(dòng)增加，刺激產(chǎn)生炎性因子，退變椎間盤的髓核部位有新生的血管長(zhǎng)入，而局部高濃度的TNF-a可引起血管通透性增加[17]，導(dǎo)致炎癥因子入血，從而可以引起外周血中炎癥因子濃度升高，但外周血炎癥因子濃度影響因素較多，比如術(shù)中及術(shù)后的補(bǔ)液、藥物及飲食等，導(dǎo)致血液中炎癥反應(yīng)變化不明顯。

結(jié)語(yǔ)：腰推間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰痛的最常見(jiàn)因素,并嚴(yán)重影響患者正常的工作和生活。對(duì)于保守治療無(wú)效, 癥狀嚴(yán)重者通常需要手術(shù)治療。常規(guī)的便是椎間盤髓核摘除術(shù)，但目前復(fù)發(fā)率很高，臨床上為避免髓核再次突出而導(dǎo)致椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā), 通常需要盡可能徹底的摘除髓核, 但這樣進(jìn)一步加速椎間隙塌陷、終板炎等椎間盤退行性變。纖維環(huán)縫合是修復(fù)纖維環(huán)缺損最直接的手術(shù)方法。通過(guò)本研究可以總結(jié)纖維環(huán)縫合的優(yōu)點(diǎn)是：(1)可以閉合纖維環(huán)裂口，防止殘留髓核組織從破裂口再次突出，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率；(2)也降低了髓核組織的免疫學(xué)反應(yīng)，避免再次發(fā)生疼痛，降低下腰痛殘留率；(3)術(shù)后可以早期下地，縮短臥床時(shí)間，減少藥物的使用量；(4)有利于髓核的再生修復(fù)，降低早期復(fù)發(fā)率；(5)減少炎癥介質(zhì)的外滲對(duì)神經(jīng)根的化學(xué)刺激。在臨床上是一種可行的方案，但纖維環(huán)的縫合也有明確的適應(yīng)證，遠(yuǎn)期的臨床療效有待進(jìn)一步研究，臨床醫(yī)生要對(duì)不同的患者，綜合評(píng)估各方面條件，選擇最適合的手術(shù)方式。