柯 茜 龍艷蓮 劉春蓮 簡(jiǎn)晨柱 林玉志 陳桂誼

(廣東吳川市人民醫(yī)院 ， 廣東 吳川 524500 )

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折[1]，多發(fā)于中老年人群，約占全身骨折的1.4%，臨床首選PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐漸升高?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在不影響患者安全的前提下加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間并減少再次住院率，降低醫(yī)療成本的多學(xué)科合作模式[3]。手術(shù)室FTS護(hù)理主要是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，是實(shí)現(xiàn)FTS目標(biāo)的重要組成部分[4]。我院手術(shù)室對(duì)行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的股骨粗隆間骨折患者運(yùn)用快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理干預(yù)，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年1月-2018年1月?lián)衿谠谖以汗强菩蠵FNA手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者。除外有手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝腎心功能不全等重要臟器疾患者。入選50例，全部患者簽署有關(guān)知情權(quán)同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。50患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組男9例，女16例；年齡61-75歲，平均( 65.9±8.2)歲；文化程度：小學(xué)4例，初中10例，高中5例，大專(zhuān)及以上6例；致傷原因：跌傷20 例，道路交通傷 5 例；骨折按 Evans 分型: Ⅱ型2例，Ⅲ型18例，Ⅳ型5例；合并高血壓12例、冠 心 病6例，糖尿病12 例。對(duì)照組男11例，女14例；年齡60-77歲，平均(66.4±9.8 )歲；文化程度：小學(xué)4例，初中11例，高中6例，大專(zhuān)及以上4例；致傷原因：跌傷21例，道路交通傷4例；骨折按 Evans 分型: Ⅱ型3例，Ⅲ型18例，Ⅳ型 4例；合并高血壓10例、冠心病7例，糖尿病12 例。2組患者的性別、年齡、文化程度、骨折類(lèi)型與基礎(chǔ)疾病的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2 方法：PFNA手術(shù)屬骨科微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)中輸液控制在1.5 L之內(nèi)；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度，并限制參觀手術(shù)人員的人數(shù)；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，給C 臂機(jī)套上無(wú)菌套后，拍攝手術(shù)部位的正位片和側(cè)位片，防止反復(fù)調(diào)整污染手術(shù)野。2組患者麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)體位均相同，均由同一組外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師協(xié)同開(kāi)展手術(shù)治療。

2.1 對(duì)照組護(hù)理措施 對(duì)照組患者給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，不規(guī)定擔(dān)任該手術(shù)的巡回護(hù)士進(jìn)行訪視，訪視時(shí)告知手術(shù)常規(guī)知識(shí)，按常規(guī)術(shù)前夜間22：00之后禁食禁水，術(shù)日不固定骨科專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任洗手與巡回工作。

2.2 觀察組護(hù)理措施：觀察組患者給予手術(shù)室以FST理念為指導(dǎo)的護(hù)理措施。(1)術(shù)前FST護(hù)理主要措施：重視術(shù)前訪視，做好患者的心理護(hù)理與健康。手術(shù)治療作為強(qiáng)烈的應(yīng)激源及缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，致使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張等負(fù)面心理，嚴(yán)重者會(huì)影響手術(shù)的如期進(jìn)行。因此，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視時(shí)要詳細(xì)查閱病歷，制定個(gè)體化的術(shù)前宣教。于術(shù)前1天由配合該手術(shù)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行訪視。①采用宣傳冊(cè)、手術(shù)視頻配合講解的形式，讓患者充分了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)[5]。②告知術(shù)前禁食禁水等營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，根據(jù)該手術(shù)在手術(shù)室的安排次序，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及病房主管護(hù)士做好溝通，為患者制定最佳的禁食禁水時(shí)間(術(shù)前6小時(shí)禁食與術(shù)前2小時(shí)禁水)，預(yù)防患者術(shù)前發(fā)生低血糖。此外，還盡可能為患者爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持，多方面減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合手術(shù)治療。(2)術(shù)中FST護(hù)理主要措施：①手術(shù)室環(huán)境的干預(yù)。術(shù)晨提前30分鐘將手術(shù)間溫度調(diào)至22-24℃，濕度50%-60%，在麻醉操作及皮膚消毒時(shí)再將室溫調(diào)高至26℃。②術(shù)程心理干預(yù)。患者進(jìn)入手術(shù)間至麻醉開(kāi)始前是心理護(hù)理的黃金時(shí)間[6]，隨時(shí)做好心理安撫。由訪視的巡回護(hù)士在手術(shù)室等候區(qū)熱情迎接手術(shù)患者，主動(dòng)與患者打招呼并詢(xún)問(wèn)術(shù)前禁食禁水情況，陪伴患者進(jìn)入手術(shù)間，進(jìn)行靜脈穿刺、麻醉、導(dǎo)尿等各項(xiàng)操作前要告知患者，取得患者配合。術(shù)中，麻醉師與巡回護(hù)士適時(shí)使用正性暗示語(yǔ)言，緩解患者緊張心理，避免患者因緊張而引起血壓升高、心率加快。③防范血栓、低體溫的干預(yù)。為防止下肢深靜脈血栓，在手術(shù)開(kāi)始前給患者雙下肢穿上彈力襪。利用液體加溫柜將靜脈輸液液體、切口沖洗液加溫至37℃左右。手術(shù)全程使用充氣式保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保溫，各項(xiàng)操作盡可能減少皮膚暴露，防止患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。④手術(shù)體位干預(yù)。PFNA手術(shù)屬骨科微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，在C 臂機(jī)輔助下完成，但對(duì)手術(shù)擺放體位要求較高，需要使用骨科牽引床。因此體位擺放時(shí)，需手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和巡回護(hù)士一起協(xié)作共同完成，注意患者全身皮膚、骨突處及會(huì)陰部位的保護(hù)，在骶尾、肌肉脂肪薄弱處貼上防壓貼，并墊上軟墊[7]。(3)術(shù)后FST護(hù)理主要措施：術(shù)畢繼續(xù)做好患者生命體征和血氧飽和度的監(jiān)測(cè)及保溫措施，護(hù)理人員輕聲安撫患者，防止墜床等發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，巡回護(hù)士護(hù)送患者回病房，與主管護(hù)士進(jìn)行無(wú)縫隙交接班，做好術(shù)后疼痛的早干預(yù)，指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，保證鎮(zhèn)痛效果[8]。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察及對(duì)比2組的手術(shù)、術(shù)后下床及術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)中寒顫、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率與手術(shù)室護(hù)理滿(mǎn)意度。采用自制手術(shù)室護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表調(diào)查主刀醫(yī)師、麻醉師、患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。手術(shù)室護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表包含護(hù)理態(tài)度、護(hù)理知識(shí)、溝通技能、技術(shù)操作與責(zé)任感這5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)20分，總分為100分，分?jǐn)?shù)在 90分以上代表滿(mǎn)意。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，選用卡方(x2)檢驗(yàn)、校正卡方(x2)檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)、術(shù)后下床、術(shù)后住院時(shí)間與住院費(fèi)用對(duì)比：觀察組的手術(shù)、術(shù)后下床、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組的短，住院費(fèi)用亦少于對(duì)照組(均P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)、術(shù)后下床、術(shù)后住院時(shí)間與住院費(fèi)用的比較

5.2 2組術(shù)中寒顫、下肢深靜脈血栓對(duì)比：觀察組術(shù)中寒顫的發(fā)生率較對(duì)照組的低(P<0.01)，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較對(duì)照組的低，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中寒顫與下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況對(duì)比(n，%，n=25)

5.3 2組護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比：觀察組主刀醫(yī)師、麻醉師、患者及其家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(均P<0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 2組主刀醫(yī)師、麻醉師、患者及其家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿(mǎn)意度對(duì)比(n，%，n=25)

討 論

手術(shù)室傳統(tǒng)的護(hù)理模式是單純的配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉師完成手術(shù)，缺乏參與患者圍術(shù)期的護(hù)理，使患者對(duì)手術(shù)室充滿(mǎn)神秘感和恐懼感，不利于患者手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，而FTS的手術(shù)室護(hù)理干預(yù)是一種以患者為中心，加速患者康復(fù)為目標(biāo)的新型護(hù)理模式[9]。FTS理念亦改變了護(hù)理人員的思維模式，改變了傳統(tǒng)的被動(dòng)工作狀況，增強(qiáng)了工作的積極性和主動(dòng)服務(wù)意識(shí)[10]。股骨粗隆間骨折多發(fā)于中老年人，其基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受性差，是手術(shù)室護(hù)理工作的難點(diǎn)[11]。手術(shù)室以FST理念為指導(dǎo)的護(hù)理措施，注重術(shù)前訪視患者與心理護(hù)理，通過(guò)干預(yù)使患者心理應(yīng)激反應(yīng)降到最低，提高手術(shù)耐受力。運(yùn)用有效的干預(yù)措施防止術(shù)中低體溫發(fā)生，防止雙下肢深靜脈血栓形成及壓瘡形成等術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)專(zhuān)科護(hù)士默契配合，亦縮短了手術(shù)時(shí)間。表1、2結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)、術(shù)后下床、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組的短，住院費(fèi)用亦少于對(duì)照組(均P<0.01)；術(shù)中寒顫的發(fā)生率較對(duì)照組的低(P<0.01)。說(shuō)明觀察組圍術(shù)期一系列的護(hù)理干預(yù)措施，相互作用，發(fā)揮協(xié)同性治療作用，有效減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。表3結(jié)果也顯示主刀醫(yī)師、麻醉師、患者及其家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(均P<0.01)。說(shuō)明觀察組在手術(shù)室FTS護(hù)理執(zhí)行的過(guò)程中，護(hù)理人員與患者及其家屬進(jìn)行了有效充分溝通，及時(shí)、多方面給予患者及家屬心理需求和疾病相關(guān)知識(shí)；在手術(shù)室與麻醉師及主刀醫(yī)師的密切配合，搭建了積極有效的醫(yī)患溝通橋梁，提高了護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量與認(rèn)可，故贏得了較高手術(shù)室護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述，對(duì)行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者實(shí)施FTS護(hù)理干預(yù)，不僅減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)[12]，還明顯提高護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度，值得臨床推廣應(yīng)用 。