文鏡響 譚達(dá)安

(懷集縣人民醫(yī)院 ， 廣東 懷集 526400 )

胸腰椎骨折是臨床上常見的骨折，大多是由外力使胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性破壞而引起[1]。胸腰椎骨折的最大特點(diǎn)為脊柱的不穩(wěn)定性，隨著人口老齡化、周邊環(huán)境及社會快速的發(fā)展，胸腰椎骨折患者逐年增多。傳統(tǒng)的治療方法為開放式手術(shù)治療，術(shù)中為了滿足手術(shù)視野常對椎旁肌肉進(jìn)行廣泛的分離，引起血管神經(jīng)的損傷，術(shù)中大量出血、術(shù)后組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸增多[2]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種新興的手術(shù)方式，在脊柱骨折的三柱力學(xué)方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性，可提供即刻、堅(jiān)強(qiáng)的三柱力[3]。然而目前臨床關(guān)于2種手術(shù)方式的對比的報(bào)道不多，現(xiàn)回顧性分析我科2016年2月-2017年2月收治的胸腰椎骨折患者84例臨床資料，分析經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我科2016年2月-2017年2月收治的胸腰椎骨折患者84例，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組各42例。其中觀察組男30例，女12例，年齡30-67歲，平均年齡(47.32±2.15)歲，受傷脊柱節(jié)段：T1110例，T128例，L111例，L26例，L34例，L43例，原因：摔傷16例，交通事故15例，墜落傷例11。對照組男27例，女15例，年齡28-69歲，平均年齡(48.42±3.24)歲，受傷脊柱節(jié)段：T119例，T127例，L112例，L26例，L34例，L44例，原因：摔傷14例，交通事故16例，墜落傷例12。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為胸腰椎骨折。(2)T10以下單節(jié)椎體骨折且無神經(jīng)受壓表現(xiàn)。(3)椎體后柱無損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)T10以上椎體骨折。(2)多個(gè)椎體骨折。(3)椎體后柱損傷。(4)脊髓損傷伴有神經(jīng)癥狀臨床體征。(5)伴有其他嚴(yán)重疾病等有明顯手術(shù)禁忌證。所有患者及家屬對本研究知情同意，且本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，2組患者的一般情況等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：對照組運(yùn)用傳統(tǒng)開放式手術(shù)，具體操作如下：以骨折的椎體為中心，正中切開皮膚及皮下組織，分離兩側(cè)棘突旁的肌肉，暴露骨折的椎體和其上下椎體的關(guān)節(jié)突、椎板，放置椎弓根螺釘及連接棒，進(jìn)行復(fù)位直至滿意為止。沖洗傷口放置負(fù)壓引流球后逐層縫合。觀察組運(yùn)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，具體操作如下：投射下運(yùn)用金屬標(biāo)準(zhǔn)方格網(wǎng)標(biāo)記骨折椎體的體表投影，將定位針在透視下置入骨折椎體的上下椎體的雙側(cè)椎弓根，更換導(dǎo)針并將導(dǎo)針插入椎體前中柱，然后以導(dǎo)針為中心切開皮膚及皮下組織，用擴(kuò)張器逐層擴(kuò)張椎旁肌肉，放置工作通道。沿導(dǎo)針絲置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，將固定棒通過瞄準(zhǔn)器穿過皮膚，沿固定棒用撐開工具縱向撐開復(fù)位，滿意后擰緊固定螺帽，另外一側(cè)用同樣方法。透視下復(fù)位滿意后沖洗并縫合。

3 觀察指標(biāo)：2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后引流量及住院時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、3天、7天VAS疼痛評分，術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量及住院時(shí)間明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)中透視次數(shù)與對照組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

5.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、3天、7天VAS評分比較：2組患者術(shù)前VAS評分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、3天、7天VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、3天、7天VAS評分比較

5.3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較：觀察組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為11.90%，對照組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率為54.76%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n，%)

討 論

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)最早在1982年由Magerl[4]應(yīng)用在脊柱外傷患者的治療中。隨后Foley對該術(shù)式進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，推動(dòng)了其發(fā)展[5]。隨著脊柱外科的興起，該術(shù)式在臨床的應(yīng)用逐漸增多。在提倡精準(zhǔn)醫(yī)療及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的大背景下，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)得到了快速的發(fā)展。

以往對于胸腰椎外傷的主要治療方法為傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，不僅切口大、出血量多，而且術(shù)后并發(fā)癥多，因其臨床效果也不盡如人意[6]。相關(guān)研究[7]顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床療效方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，而且該術(shù)式的安全性較高。Bieonneau[8]等通過胸腰椎骨折的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在對患者進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者的多裂橫紋肌面積顯著減少，而經(jīng)開放手術(shù)治療的患者多裂橫紋肌面積卻顯著增加，且患者軀干肌肉力量明顯高于開放手術(shù)組。本研究也對2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量及住院時(shí)間明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組術(shù)中透視次數(shù)與對照組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可見，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)明顯縮短了手術(shù)及住院時(shí)間。

提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量一直是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)。疼痛為術(shù)后最常見的臨床癥狀，可使患者的心理、生理產(chǎn)生變化而影響患者的生活質(zhì)量。本研究比較2組患者的術(shù)前、術(shù)后的VAS評分，發(fā)現(xiàn)2組患者的術(shù)前的VAS的疼痛評分無差異，觀察組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)、3天、7天VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。這與孫進(jìn)[9]等的研究相一致。說明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小、術(shù)后的炎癥反應(yīng)較輕。其原因在于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)避免大范圍的損傷椎旁肌肉，作為一種微創(chuàng)的治療方法將患者的創(chuàng)傷降到了最低。本研究也對患者術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行了觀察。其中觀察組出現(xiàn)傷口感染1例，肌肉僵硬3例，腰痛1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.9%。對照組出現(xiàn)傷口感染7例，肌肉僵硬8例，腰痛8例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為54.76%，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且安全性更高。本研究觀察組術(shù)后也出現(xiàn)了1例腰痛患者，我們推測原因可能是損傷了周圍神經(jīng)導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮。因此在進(jìn)行手術(shù)時(shí)要仔細(xì)觀察病灶與周圍組織的毗鄰關(guān)系，力求將不良反應(yīng)降到最低。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、切口長度及住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血及術(shù)后引流量，更快的緩解疼痛，有效降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。