趙 爽

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒普通外科，遼寧 沈陽 110004）

小兒膽道閉鎖是是一種先天性疾病，主要表現(xiàn)為進行性肝內(nèi)外膽管閉塞，目前臨床以肝門空腸吻合術為主要治療方法，術后并發(fā)癥較多，術后患兒有不同程度的黃疸、肝硬化，遠期療效較差［1］。《金匱要略·黃疸病脈癥并治》指出：“黃家所得，從濕得之，”濕是黃疸病機的關鍵，濕熱瘀滯是黃疸的病理原因［2］。因此早期采取預防性干預及健脾化濕、活血化瘀是治療的關鍵。本研究采用加味茵陳四逆湯配合預見性護理治療膽管閉鎖患兒，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月—2018年10月我院收治的膽道閉鎖患兒52例，均經(jīng)過外科手術確診為膽道閉鎖，且行肝門空腸吻合術治療，術后黃疸均未消退。隨機分為對照組和研究組，各26例。對照組男12例，女14例；年齡26～88 d，平均年齡42.3 d。研究組男11例，女15例；年齡25～89 d，平均年齡43.8 d。2組患兒年齡、性別、病情程度、手術方法等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書。

1.2 納入標準（1）患兒均經(jīng)手術證實為膽道閉鎖；（2）癥狀表現(xiàn)為皮膚黃染、鞏膜黃染，尿黃，陶土色糞便，化驗檢測肝功能異常、貧血、不同程度營養(yǎng)不良。進行肝門空腸吻合術，手術日齡＜90 d；（3）堅持服藥、定期隨診者。

1.3 排除標準（1）手術日齡＞90 d，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如：肝硬化門靜脈高壓、消化道出血、肝內(nèi)膽管結(jié)石等；（2）嚴重的心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，肝衰竭者；（3）不配合治療，不定期隨診者。

1.4 干預方法

1.4.1 治療方法 所有患兒進行加味茵陳四逆湯治療。藥物組成：茵陳30 g，制附子15 g，川芎10 g，甘草10 g，干姜15 g，水煎至100～150 mL，每日1劑，早晚各1次空腹溫服。2個月為1個療程，連服3個療程。

1.4.2 護理方法（1）對照組進行常規(guī)術后護理。術后心電監(jiān)護、吸氧、口腔護理、管道護理等，術后1～2 d患兒出監(jiān)護室，對家長進行宣教指導；（2）研究組在對照組基礎上進行預見性護理。①減少腸道菌群。術前給予生理鹽水洗腸，低壓回流，仔細、充分的洗腸可有效降低術后膽管炎的發(fā)病率；②減少腸內(nèi)容反流。術后患兒進食時，讓母親右手抱喂患兒，頭部緊貼母親右臂，呈舒服姿勢，患兒胸部緊貼胸部，腹部緊貼腹部，哺乳后抬高患兒上半身呈35°，患兒睡覺時保持左側(cè)臥位上身略高；③膽管炎先兆。排除不明原因的哭鬧、煩躁、低聲呻吟、噩夢驚叫，出現(xiàn)上述癥狀均為“膽管炎先兆”。出現(xiàn)癥狀后1～2 d，患兒發(fā)熱、黃疸加重、腹脹、茶色尿、血膽紅素明顯升高，因此發(fā)現(xiàn)膽管炎先兆時，采取有效預防措施是預見性護理的重點；④飲食指導。建議母乳喂養(yǎng)，在母乳不足時給予乳蛋白深度水解配方喂養(yǎng)，根據(jù)患兒不同發(fā)育階段，及時添加輔食，多補充維生素、高蛋白食物，增強抵抗力，飲水量每日＞1000 mL；⑤用藥指導。術后常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素、抗生素及利膽相關藥物。由于術后患兒肝功能較差，糖皮質(zhì)激素可改善肝功能及膽汁反流情況，因此廣泛應用。人免疫球蛋白具有調(diào)節(jié)免疫、免疫替代等作用，丙種球蛋白可改善免疫力狀態(tài)，益生菌可調(diào)節(jié)腸道微生物生態(tài)平衡，因此建議患兒選用，可有效促進患兒康復。

1.5 觀察指標（1）2組患兒干預前、干預3個月黃疸消退情況及總膽紅素水平；（2）膽管炎發(fā)病率、生長發(fā)育異常率、腹腔積液和肝衰竭發(fā)病率、大便色卡分級異常率。

1.6 療效評定標準 顯效：皮膚黃疸消退明顯，外觀無黃染，血總膽紅素值下降＞75%；有效：皮膚黃染大部分消退，血總膽紅素值下降50%～70%；無效：皮膚黃染無明顯消退，甚至加重，血總膽紅素值下降＜50%?？傆行?顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用х2檢驗；計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組膽道閉鎖患兒黃疸消退情況及總膽紅素水平 干預后研究組患兒黃疸消退總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預前2組總膽紅素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后研究組總膽紅素明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組膽道閉鎖患兒黃疸消退情況及總膽紅素水平比較

2.2 2組膽道閉鎖患兒臨床療效 干預后，研究組膽管炎發(fā)病率、生長發(fā)育異常率、腹腔積液和肝衰竭發(fā)病率、大便色卡分級異常率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組膽道閉鎖患兒臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

膽道閉鎖在中醫(yī)學中屬于“胎黃”“黃疸”范疇，患兒多有元陽不足，氣機不暢，血行瘀滯；膽道閉鎖多虛實夾雜，虛證表現(xiàn)為脾氣虛、脾腎陽虛，實證表現(xiàn)為血瘀、寒濕、氣滯，因此治療以溫陽化濕、培本扶正、活血化瘀為主?！督饏T要略》中關于本病的描述：“與寒濕中求之”“利其小便”“以汗解之”?！夺t(yī)門法律》中描述茵陳四逆湯，配伍嚴謹，主要治療黃疸陰證。加味茵陳四逆湯中茵陳蒿具有祛濕退黃的功效；附子是回陽救逆的的第一要藥，配伍干姜可溫腎扶陽；川芎性溫，入肝膽經(jīng)，具有活血、行氣、祛風、止痛的功效，可抑制血小板聚集，擴張肝小動脈，有效改善肝內(nèi)微循環(huán)，對降低肝臟纖維化有獨特的功效［3］。本研究結(jié)果顯示，干預后研究組患兒黃疸消退總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），研究組總膽紅素明顯低于對照組（P＜0.05）。

預見性護理是一種積極有效的護理干預，本研究中預見性護理對減少腸道菌群、減少腸內(nèi)容物反流、膽管炎先兆等癥狀有重要的預防性作用［4］。本研究結(jié)果顯示，干預后，研究組膽管炎發(fā)病率、生長發(fā)育異常率、腹腔積液和肝衰竭發(fā)病率、大便色卡分級異常率明顯低于對照組（P＜0.05）。綜上所述，中藥配合預見性護理可有效改善膽道閉鎖患兒黃疸情況，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果，有助于患兒的預后康復，值得臨床推廣。