吳鵬鷹

子宮瘢痕妊娠是嚴(yán)重的孕早期并發(fā)癥，隨著二孩政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯上升，嚴(yán)重威脅女性的生殖健康[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，屬特殊的異位妊娠[2]。瘢痕組織相對(duì)子宮肌層薄且彈性差，著床在此處的妊娠囊繼續(xù)生長(zhǎng)可能穿透子宮肌層甚至侵犯膀胱，誘發(fā)大出血、子宮破裂、休克等，CSP一經(jīng)確診需及時(shí)終止妊娠。因此，如何安全終止妊娠、有效減少?lài)g(shù)期出血量、降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)一直是CSP治療的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，臨床多采取經(jīng)陰道或在宮腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除等方法治療CSP，療效確切但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；也有采用甲氨蝶呤等藥物殺胚保守治療的報(bào)道，但其療效不及手術(shù)治療。筆者以2017年1月—2018年12月在我院住院治療的CSP患者為研究對(duì)象，探討子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、經(jīng)陰道妊娠物清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物殺胚及清宮術(shù)3種方法治療CSP的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2017年1月—2018年12月收治的CSP患者50例，年齡22～45歲，平均(33.9±3.9)歲；停經(jīng)35～70 d，平均(47.1±6.2)d。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為CSP，并接受治療；入院后血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線(xiàn)等檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常；無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；符合相關(guān)手術(shù)指征，有適應(yīng)證無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并子宮肌瘤和子宮畸形者。

1.3 分組方法根據(jù)患者個(gè)人意愿及是否滿(mǎn)足相關(guān)治療適應(yīng)證分為三組，其中栓塞組18例、修復(fù)組16例、藥物組16例，三組年齡、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.4 治療方法所有患者入院后常規(guī)備血。栓塞組給予子宮動(dòng)脈栓塞介入治療，并于72 h內(nèi)在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)；修復(fù)組在B超引導(dǎo)下行妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)；藥物組給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮?dú)⑴撸?周后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。三組具體治療方法如下。

1.4.1 栓塞組 于患者右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后行局部麻醉，行Seldinger技術(shù)于右側(cè)股動(dòng)脈先后置入5F導(dǎo)管鞘及5FC2導(dǎo)管，運(yùn)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，先行左側(cè)子宮動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)，于透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注高壓明膠海綿適量，栓塞子宮動(dòng)脈，直至鑄型，再用1枚2 mm×2 mm明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞。于腹主動(dòng)脈下段成袢后，同法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)畢拔管，穿刺處加壓包扎，右下肢制動(dòng)6 h。術(shù)后72 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.4.2 修復(fù)組 患者常規(guī)外陰消毒鋪巾，于膀胱宮頸附著處稍下方注射含縮宮素10 IU溶液10 mL，切開(kāi)宮頸陰道部前壁黏膜，剪刀分離膀胱宮頸間隙，示指于間隙內(nèi)向上及兩側(cè)分離，將膀胱自宮頸前壁推開(kāi)直達(dá)子宮膀胱腹膜反折，剪開(kāi)子宮膀胱腹膜反折，暴露位于子宮瘢痕處的妊娠包塊，于包塊下緣切開(kāi)，用艾利斯鉗夾住子宮切口邊緣，7號(hào)吸引管自切口進(jìn)入宮腔，吸取孕囊及周?chē)懩そM織，修剪切口薄弱瘢痕組織，在擴(kuò)宮棒指示下以0號(hào)可吸收縫線(xiàn)連續(xù)縫合子宮切口，2-0可吸收線(xiàn)縫合宮頸陰道黏膜層，查無(wú)活動(dòng)性出血，則用碘仿紗布卷填塞陰道，術(shù)后24～48 h取出。

1.4.3 藥物組 患者入院后予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射1次；米非司酮50 mg/次口服，2次/d，連續(xù)3 d。1周后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察并比較三組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，患者月經(jīng)復(fù)潮后行彩超復(fù)查。

表1 栓塞組、修復(fù)組和藥物組臨床基線(xiàn)資料比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療情況比較三組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而栓塞組術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均少于其他兩組。見(jiàn)表2。

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生情況及月經(jīng)復(fù)潮后復(fù)查比較三組術(shù)中未出現(xiàn)子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合征、大出血、膀胱損傷及子宮切除，且無(wú)藥物性肝腎損傷及白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。栓塞組有1例并發(fā)宮腔粘連，按周期口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片3個(gè)月，癥狀緩解；修復(fù)組術(shù)后有2例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后痊愈；藥物組未見(jiàn)并發(fā)癥。三組均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，栓塞組1例復(fù)潮后月經(jīng)量少，復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，經(jīng)擴(kuò)宮及藥物對(duì)癥治療后緩解，其余患者復(fù)潮后月經(jīng)量、經(jīng)期與孕前無(wú)明顯改變。

3 討論

目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[3]，剖宮產(chǎn)瘢痕部位的內(nèi)膜基底層缺損，形成通往宮腔的裂隙或通道，為胚胎植入提供了植入點(diǎn)。CSP的手術(shù)治療包括腹腔鏡下、宮腔鏡下、經(jīng)陰道、經(jīng)腹瘢痕妊娠物切除及清宮術(shù)[4]，保守治療包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、射頻消融或甲氨蝶呤等藥物殺胚治療。單純手術(shù)治療雖療效確切但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，即使是微創(chuàng)手術(shù)也需在全身麻醉下完成，仍可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥；而藥物殺胚治療時(shí)間長(zhǎng)、失敗率高。因此，對(duì)于CSP的治療，應(yīng)根據(jù)患者孕齡、臨床表現(xiàn)、CSP類(lèi)型及生育需求等，制定個(gè)體化治療方案。

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)可以有效降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，而且明膠海綿顆粒栓塞動(dòng)脈末梢，不損傷毛細(xì)血管網(wǎng)，子宮可通過(guò)其他交通支獲得少量血供維持血運(yùn)，不會(huì)引起缺血壞死[5]。子宮動(dòng)脈栓塞24 h后交通支恢復(fù)卵巢供血，不影響卵巢分泌激素功能。清宮術(shù)應(yīng)在子宮動(dòng)脈栓塞后72 h內(nèi)完成，以防側(cè)支循環(huán)建立而引起清宮術(shù)中大出血[6]。

經(jīng)陰道妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，是指在原剖宮產(chǎn)瘢痕部位切開(kāi)子宮前壁肌層，清除妊娠囊及蛻膜組織后切除原瘢痕組織，修剪瘢痕及其周?chē)⒀芙Y(jié)構(gòu)，重新加固縫合，能降低子宮切口憩室及再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[7]，對(duì)于仍有妊娠需求的患者是首選治療方案。但此法對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，否則再次縫合的切口仍有可能發(fā)生憩室或CSP。該手術(shù)可經(jīng)陰道、開(kāi)腹或在腹腔鏡下完成。開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術(shù)受醫(yī)療器械及費(fèi)用的影響不適用于基層醫(yī)院，陰式手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，尤其適用于孕周小的患者。

甲氨蝶呤是一種抗代謝和抗葉酸藥物，能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，減少中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞形成，導(dǎo)致胚胎變性壞死，從而達(dá)到治療目的[8]。米非司酮是一種高效的孕激素拮抗劑，能與孕酮競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體，降低孕酮活性，促使絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，最終導(dǎo)致胚胎死亡[9]。二藥聯(lián)用能夠減少局部組織供血，降低清宮術(shù)中大出血發(fā)生率，療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。

本研究試比較子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、經(jīng)陰道妊娠物清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥物殺胚及清宮術(shù)3種方法治療CSP的效果，結(jié)果顯示，三組患者術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均存在差異，栓塞組的術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間少于修復(fù)組和藥物組，而藥物組手術(shù)時(shí)間最短。

表2 栓塞組、修復(fù)組和藥物組治療情況比較

綜上所述，對(duì)于年輕要求保留生育功能的CSP患者，上述3種治療方案均可行。子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，微創(chuàng)安全，圍術(shù)期并發(fā)癥少，尤其適用于盆腔粘連不宜行經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)的患者，但是由于子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)生育情況影響的不確定性，不能作為有妊娠需求患者的首選治療方案；經(jīng)陰道妊娠物清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)治療CSP更加徹底，但該法對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求更高，術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高；藥物殺胚后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)相較前2種方法更加微創(chuàng)，但患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療失敗率高。因此，對(duì)于CSP的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情及需求，制定個(gè)體化治療方案。